Dr. Hans Morschitzky

Klinischer und Gesundheitspsychologe

Psychotherapeut (Verhaltenstherapie und Systemische Familientherapie)

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Vorbemerkung

 

 

 

Als Psychologe und Psychotherapeut bin ich nicht zuständig für den Bereich Psychopharmaka und gebe daher keine Auskünfte zu speziellen Anfragen. Ich habe es jedoch im Sinne eines Wissenschaftsjournalismus unternommen, allen Interessierten die wichtigsten Informationen zur Verfügung zu stellen.

 

 

 

Psychopharmakotherapie bei Angststörungen

 

 

Antidepressiva

 

 

Angstpatienten mit intensiver Panikneigung bzw. mit schwer depressiver Verstimmung als Folge der Angststörung werden durch eine längerzeitige (mehrmonatige) Einnahme von Antidepressiva handlungsfähiger. Antidepressiva sind bei der Behandlung von Angststörungen überhaupt die bedeutsamste medikamentöse Alternative zu Benzodiazepinen. Sie haben einen angst- und spannungslösenden Effekt und machen nicht abhängig. Sie können in geringeren oder höheren Dosen einige Monate lang als Dauermedikation verwendet werden. Sie sind nicht sporadisch oder punktuell, sondern kontinuierlich einzunehmen. Antidepressiva wirken erst nach 1-2, manchmal sogar 3 Wochen regelmäßiger Einnahme stimmungsaufhellend bzw. richtig dämpfend. Im stationären Bereich können Infusionen den Wirkungseintritt mitunter beschleunigen.

 

Während der ersten 2-3 Wochen treten bei 25-30% der Patienten Nebenwirkungen auf, die insbesondere Panikpatienten an ihre gefürchteten Symptome erinnern, weshalb die Medikamente nicht selten abgesetzt werden: Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Schlafstörungen, Zittern, Herzrasen, Angstgefühle, Unruhe, Nervosität u.a.

 

Nebenwirkungen treten bei empfindlichen Personen, zu denen auch viele Panikpatienten gehören, insbesondere dann auf, wenn die angestrebte Wirkdosis nicht langsam steigend eingenommen wird. Eine „einschleichende Medikation“ ist unbedingt zu empfehlen, z.B. alle 3-4 Tage Steigerung in 10-mg-Schritten, weitere Dosiserhöhungen dann in 25-mg-Schritten bis auf etwa 150 mg (je nach Medikament).

 

Im weiteren Behandlungsverlauf können noch medikamentenspezifische Nebenwirkungen auftreten. Die Nebenwirkungen sind am stärksten bei den Trizyklika, weniger stark bei neueren nicht-trizyklischen Antidepressiva (Mianserin, Trazodon) und am geringsten bei den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern.

 

Zur Verminderung der möglichen Nebenwirkungen (z.B. übermäßige Sedierung) sollten trizyklische Antidepressiva zur Angstbehandlung am besten täglich nur einmal, und zwar abends eingenommen werden, da sie wegen der relativ langen Halbwertszeit auch am nächsten Tag noch voll wirksam sind.

 

Das spätere Absetzen der Antidepressiva muss langsam-stufenweise erfolgen („ausschleichend“ über mehrere Wochen), um panikähnliche Nebenwirkungen zu vermeiden. Antidepressiva machen nicht abhängig, daher treten auch keine Entzugserscheinungen auf, bei plötzlichem Absetzen (z.B. wegen vermeintlicher Unwirksamkeit oder wegen des Beginns einer Psychotherapie) ist jedoch mit folgenden Absetzerscheinungen zu rechnen: innere Unruhe und Anspannung, Reizbarkeit, Missgestimmtheit, Angstzustände, vegetative Symptome (z.B. Übelkeit, Magen-Darm-Störungen, Schwindel, Bewegungsstörungen, Schlafstörung).

 

Angstpatienten erhalten folgende Antidepressiva (chemische Substanz in Klammer):

 

1.    Trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Imipramin, Clomipramin)

2.    MAO-Hemmer: Reversible Monoaminoxidase-A-Hemmer (RIMA: Moclobemid)

3.    SSRI Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Citalopram, Sertralin)

4.    NaSSA Noradrenalin-Serotonin-selektive Antidepressiva (Mirtazapin)

5.    DSA Duales Serotonerges Antidepressivum (Nefazodon)

6.    SNRI Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Milnacipran, Venlafaxin)

7.    NARI Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Reboxetin)

8.    SRE Serotonin-Wiederaufnahmeverstärker (Tianeptin)

9.    Serotonin-Modulatoren (Trazodon)

10. Tetrazyklische Antidepressiva (Mianserin)


 

 

Tab.1: Antidepressiva zur Behandlung von Angststörungen

 

 

Antidepressiva-klasse

Chemische

Substanz

 

Handelsname

Indikation und Wirkung

Mögliche Nebenwirkungen

Trizyklische

Antidepressiva

Amitriptylin

 

(Halbwertszeit:

10-21 Stunden;

Metabolit:

30 Stunden)

 

Saroten® (D/Ö)

Tryptizol® (Ö)

Amineurin® (D)

Syneudon® (D)

Novoprotect® (D)

 

Agitiert-ängstliche

Depressionen;

zuerst dämpfend

und angstlösend, später

stimmungsaufhellend

Mundtrockenheit, Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Hypotonie, orthostatische Dysregulation, Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Übelkeit, Verstopfung, Kopfschmerzen, Verschwommensehen, Harnverhalten, Appetitsteigerung, Gewichtszunahme, Sexualstörungen, Libidoverlust, Menstruationsstörungen, reduziertes Reaktionsvermögen

 

 

Doxepin

 

(Halbwertszeit:

12 Stunden;

Metabolit:

25-51 Stunden)

Sinequan® (Ö)

Sinquan® (D)

Aponal® (D)

Mareen® 50 (D)

Doneurin® (D)

 

agitiert-ängstlich-depressive Syndrome, Depressionen, Angstneurosen, Angst- und Spannungszustände, psychosomatische Beschwerden;

zuerst dämpfend und angstlösend, später stimmungsaufhellend

 

Müdigkeit, Schwindel,

Benommenheit, Zittern,

Hypotonie, orthostatische Dysregulation, Herzrasen, Schwitzen, Mundtrockenheit, Verstopfung, Appetitsteigerung, Gewichtszunahme, Störungen beim Harnlassen, Kopfschmerzen, Gangunsicherheit, Beinödeme,

Verschwommensehen,

reduziertes Reaktionsvermögen, Sexualstörungen, Menstruationsstörungen

 

 

Imipramin

 

(Halbwertszeit:

7-26 Stunden)

Tofranil® (D/Ö)

Pryleugan® (D)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

gehemmt-depressive Syndrome, Depressionen,

Panikattacken, generalisierte Angststörung;

zuerst aktivierend und antriebssteigernd, später stimmungsaufhellend

Mundtrockenheit, Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Hypotonie, Herzrasen, Schwitzen, Verstopfung, Gewichtszunahme, Zittern, Verschwommensehen,

Mundtrockenheit, Gang-

unsicherheit, Blasenstörung, reduziertes Reaktionsvermögen, Libidoverlust,

Menstruationsstörungen

 

 

 

Trizyklische

Antidepressiva

Clomipramin

 

(Halbwertszeit:

16-36 Stunden

Metabolit:

etwas länger)

Anafranil® (D/Ö),

Hydiphen® (D)

gehemmt-depressive Syndrome, Depressionen mit Angstzuständen oder Agitiertheit,

Panikattacken,

Zwangsstörungen; zuerst aktivierend und antriebssteigernd, später stimmungsaufhellend

 

Mundtrockenheit, Zittern, Benommenheit, Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit, Brechreiz, Appetitsteigerung, Gewichtszunahme, Verstopfung, Harnverhalten, Schwitzen, Hypotonie, Herzrasen,

Verschwommensehen,

 Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Gangunsicherheit, Menstruationsstörungen, Libidoverlust, funktionelle Sexualstörungen

 

MAO-Hemmer

Tranylcypromin

(MAO-

Hemmer,

1. Generation)

 

(Halbwertszeit:

1-3 Stunden;

jedoch längere Wirkung)

Jatrosom N® (D)

Parnate® (D)

Depressionen,

Angst, Hemmung und Organbeschwerden,

ängstlich-gehemmte Depressionen;

psychomotorisch aktivierend, angstlösend

 

Müdigkeit, Benommenheit, orthostatische Hypotonie, Schwindel, Kopfschmerzen, Unruhe- und Erregungszustände, Schwitzen, Zittern, Schlafstörung, Appetitsteigerung, Unverträglichkeit mit vielen Medikamenten, Unverträglichkeit von tyraminhältigen Nahrungsmitteln (bei Missachtung Gefahr einer hypertonen Blutdruckkrise)

 

 

Moclobemid

(MAO-Hemmer,

2. Generation)

 

(Halbwertszeit:

16 Stunden)

Aurorix® (D/Ö)

Depressionen, endogene Depressionen,

soziale Phobie;

hebt die Stimmung und die psychomotorische Aktivität, lindert Dysphorie, Erschöpfung, Antriebs- und Konzentrationsprobleme

 

Übelkeit, Schlafstörung, Angst, Unruhe, Mundtrockenheit, Verstopfung, Herzrasen, Blutdruckabfall, Hautausschläge, Magen-Darm-Beschwerden, Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Schwitzen,

wegen möglicher Komplikationen (hypertone Blutdruckkrise, Hautreaktionen) sollte keine Kombination mit

Serotonin-Wiederaufnahme-hemmern erfolgen

 

Selektive

Serotonin-Wiederauf-nahmehemmer

Citalopram

 

(Halbwertszeit:

19-45 Stunden)

 

Seropram® Ö)

Seralgan® (Ö)

Sepram® (D)

Cipramil® (D)

 

Depressionen, depressiv-ängstliche Syndrome;

angstlösend

 

Übelkeit, Brechreiz, Völlegefühl, Kopfschmerzen, Schwitzen, Mundtrockenheit, Durchfall, Verstopfung, Schwächegefühl, Schläfrigkeit, innere Unruhe, Bewegungsunruhe, Schwindel, Angst- und Erregungszustände, Schlafstörung

 

 

Fluoxetin

 

(Halbwertszeit:

2-3 Tage;

Metabolit:

7-9 Tage)

Fluctine® (Ö)

Mutan® (Ö)

Fluoxetin Genericon (Ö)

Positivum (Ö)

Flux® (Ö)

Fluctin® (D)

Fluoxetin

stada® (D)

Fluoxetin-ratiopharm® (D)

Fluox-Puren® (D)

 

Depressionen,

Zwangsstörungen, Bulimie;

antriebsstei-

gernd, angst- und spannungs-lösend

Übelkeit, Mundtrockenheit, Brechreiz, innere Unruhe, Bewegungsunruhe, Angst- und Erregungszustände, Nervosität, Herzklopfen, Bauchschmerzen, Durchfall, Verstopfung, Appetitverlust, Gewichtsabnahme, Schwächegefühl, Benommenheit, Schwindel, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Schlafstörungen, allergische Hautausschläge, Schwitzen, Zittern, sexuelle Funktionsstörungen

 

 

Fluvoxamin

 

(Halbwertszeit:

17-22 Stunden)

Floxyfral® (D/Ö)

Fevarin® (D)

 

Depressionen, Panikstörungen, Zwangsstörungen; antriebssteigernd,

angstlösend

 

Übelkeit, Brechreiz, Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, innere Unruhe, Bewegungsunruhe, Angst- und Erregungszustände, Kopfschmerzen, Zittern, Blutdruckabfall, Mundtrockenheit, Schwitzen, Durchfall, Verstopfung, verzögerte Ejakulationen, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Reaktionszeitbeeinträchtigung

 

 

Paroxetin

 

(Halbwertszeit:

24 Stunden)

 

Seroxat® (D/Ö)

Tagonis® (D)

Depressionen, Panikstörungen, Zwangsstörungen, soziale Phobie, generalisierte Angststörung, posttrauma-tische Belastungsstörung;

antriebs-

steigernd, angstlösend

 

 

 

Übelkeit, Brechreiz, Schwindel, Unruhe, Bewegungsunruhe, Angst- und Erregungszustände, Zittern, Schlafstörungen, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Durchfall, Verstopfung, Schwitzen, Sexualstörungen

 

Selektive

Serotonin-Wiederauf-nahmehemmer

Sertralin

 

(Halbwertszeit:

25-28 Stunden)

 

Gladem® (D/Ö)

Tresleen® (Ö)

Zoloft® (D)

Depressionen,

Zwangsstörungen, Angst- und Panikstörungen, posttraumatische Belas-tungsstörung

 

Übelkeit, Brechreiz, Durchfall, Mundtrockenheit, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Zittern, Schwitzen, Ejakulationsverzögerungen

 

Noradrenalin-Serotonin-selektive Antidepressiva

(NaSSA)

Mirtazapin

 

(Halbwertszeit:

20-40 Stunden)

Remeron® (Ö)

Remergil®

(Ö, D)

 

Depressionen (besonders bei Hemmung, Ge-wichtsverlust, Schlafstörung und Ängsten)

 

Mundtrockenheit, Schläfrigkeit, Sedierung, Verstopfung, Appetit- und Gewichtszunahme

Duales

Serotonerges

Antidepressivum (DSA)

Nefazodon

 

(Halbwertszeit:

2-4 Stunden)

Dutonin® (Ö)

Nefadar® (D)

(ängstlich-agitierte)

Depressionen,

Angstzustände

 

Asthenie, Übelkeit, Sedierung, Somnolenz, Mundtrockenheit, Schwindel, Benommenheit, Verstopfung

Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

(SNRI)

Venlafaxin

 

(Halbwertszeit:

3-12 Stunden)

 

Efectin® (Ö)

Efexor® (D)

Trevilor® (D)

Depressionen,

depressive Verstimmung mit begleiten-der Angst-symptomatik

Übelkeit, Schwindel, Müdigkeit, Verstopfung, Durchfall, Verdauungsbeschwerden, dosisabhängiger Blutdruckanstieg, Asthenie, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Agitiertheit, Zittern, Mundtrockenheit, Sexualstörungen (Ejakulationsstörungen, Impotenz, Libidoverlust)

 

 

Milnacipran

 

(Halbwertszeit:

8 Stunden)

Dalcipran® (Ö)

Ixel® (Ö)

 

Depressionen

 

 

 

Schwindel, Schwitzen, Angst, Übelkeit, Dysurie, Kopfschmerz, Mundtrockenheit, Magen-Darmbeschwerden, Verstopfung

 

Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

(NARI)

Reboxetin

 

(Halbwertszeit: 12 Stunden)

Edronax®

(Ö, D)

 

Depressionen

Mundtrockenheit, Schwindel, Verstopfung, Schwitzen, Kopfschmerz, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Tachykardie

 

Serotonin-Wiederauf-nahmeverstärker (SRE)

 

Tianeptin

 

(Halbwertszeit:

2,5 Stunden)

Stablon® (Ö)

 

Depressionen, ängstlich-depressive Zustandsbilder, Somatisierung von Depression und Angst, Angst/Depression bei Alkoholikern und Älteren

 

Serotonin-Modulatoren

Trazodon

 

(Halbwertszeit:

4-14 Stunden)

Thombran® (D)

Trittico® retard (D/Ö)

Ängstlich-depressive Syndrome;

sedierend-angstlösend

Dämpfung, Müdigkeit, Schwindel, Blutdrucksenkung, orthostatische Hypotonie,

ventrikuläre Extrasystolen,

„weiche Knie“, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Unruhe, Übelkeit, Verdauungsbeschwerden, Libidosteigerung

 

Tetrazyklische

Antidepressiva

Mianserin

 

(Halbwertszeit:

17 Stunden)

Tolvon® (Ö)

Tolvin® (D)

Prisma® (D)

Mianeurin® (D)

HOPACEM®  (D)

 

 

ängstlich-agitierte Depressionen, Depressionen mit Angst, Unruhe, hypochondrischen Zügen, Schlaflosigkeit, vitalen

Hemmungs-zuständen und somatischen

Beschwerden;

sedierend-angstlösend

 

Müdigkeit, Blutdrucksenkung, orthostatische Hypotonie, Schwindel, Benommenheit, Mundtrockenheit, Appetit-steigerung, Gewichtszunahme, Verstopfung, „weiche Knie“, Gelenkschmerzen, Beinödeme, Libidoverlust, Menstruationsbeschwerden, Blutbildveränderungen (regelmäßige Blutbildkontrolle!)

 

 

 

 

 

Trizyklische Antidepressiva

 

 

Bis zu 90% aller depressiven Patienten leiden unter Angstzuständen. Zu Ihrer Behandlung wurden früher trizyklische Antidepressiva eingesetzt, in den letzten Jahren haben sich jedoch die nebenwirkungsärmeren Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) durchgesetzt, sodass der Einsatz der Trizyklika gegenwärtig immer mehr auf Spezialfälle (z.B. Therapieresistenz der SSRI) beschränkt ist.

 

Die Bezeichnung „trizyklisch“ weist auf die Drei-Ring-Struktur dieser Antidepressiva hin. Alle trizyklischen Antidepressiva (oft auch „Trizyklika“ genannt) hemmen bzw. reduzieren die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin in die präsynaptischen Nervenendigungen und bewirken zusätzlich in therapeutischer Dosierung durch ihre Affinität zu synaptischen Rezeptoren wie den Histamin-H1-Rezeptoren, den adrenergen (alpha1)-Rezeptoren und cholinergen Rezeptoren relativ starke Nebenwirkungen.

 

Trizyklische Antidepressiva hemmen im Allgemeinen eher die Noradrenalin-Wiederaufnahme in den präsynaptischen Rezeptor. Die Noradrenalinerhöhung in den Synapsen bewirkt eine Stimmungs- und Antriebssteigerung sowie eine Verstärkung der Blutdruck erhöhenden Noradrenalineffekte, aber auch Nebenwirkungen wie z.B. Erektions- und Ejakulationsstörungen, Zittern und Vigilanzveränderungen. Wegen der Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung können in den ersten zwei Wochen Unruhe, Erregung und panikähnliche Zustände auftreten.

 

Unter den trizyklischen Antidepressiva hat Clomipramin (Anafranil®) die stärkste Serotonin-Wiederaufnahmehemmung. Die neueren Antidepressiva (SSRI) wirken selektiver und führen zu einer stärkeren Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme.

 

Von allen trizyklischen Antidepressiva haben die Substanzen Amitriptylin und Doxepin den stärksten sedierenden Effekt, weshalb sie oft zur dämpfenden Behandlung bei Ängsten, Erregtheit und Unruhe eingesetzt werden. Die frühere Annahme, stärker sedierende Substanzen hätten eine bessere angstlösende Wirkung, hat sich nicht bestätigt.

 

Je nach Art der Angststörung werden unterschiedliche Trizyklika verordnet:

 

1.    Clomipramin (Anafranil® in Österreich, Anafranil® und Hydiphen® in der BRD). Unter den trizyklischen Antidepressiva, die zu den bereits älteren Medikamenten zählen, hat sich Clomipramin seit Jahren in der Behandlung von Angststörungen, insbesondere auch von Panikstörungen, gerade wegen der im Vergleich zu den anderen Trizyklika deutlich höheren Serotonin-Wiederaufnahmehemmung bewährt.

 

2.    Imipramin (Tofranil® in Österreich, Tofranil® und Pryleugan® in der BRD). Der amerikanische Psychiater Klein erkannte 1962 die Wirksamkeit von Imipramin in der Behandlung von Panikattacken. Ein antipanischer Effekt setzt erst nach etwa 3-5 Wochen, ein antiphobischer Effekt gar erst nach ca. 2-3 Monaten ein. Aufgrund von Effizienzstudien sollte bei Panikstörungen Imipramin der Vorzug gegenüber Clomipramin gegeben werden. Als Tagesdosis sind 75-150 mg einzunehmen. In Vergleichsstudien erreichte Imipramin nach einigen Wochen die gleiche Wirksamkeit wie der Tranquilizer Alprazolam (Xanor®, Xanax®, Tafil®), die Nebenwirkungsrate war jedoch höher. Es muss mit denselben Nebenwirkungen gerechnet werden wie bei anderen Trizyklika. Zu deren Vermeidung empfiehlt sich zu Behandlungsbeginn eine Tagesdosis von 10 oder 25 mg und eine langsame Steigerung (täglich um 10 mg oder alle 2-4 Tage um 25 mg). In einer Studie führte die Imipramin-Behandlung mit 150 mg pro Tag nach 8 Wochen bei Panikpatienten zu einer Erhöhung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, was bei anfälligen Patienten zu beachten ist.

 

3.    Amitriptylin (Saroten® und Tryptizol® in Österreich, Saroten®, Amineurin®, Syneudon® und Novoprotect® in der BRD). Die Substanz wirkt bei ausgeprägter Agitation und Unruhezuständen und wird insbesondere bei generalisierter Angststörung verschrieben. Die anxiolytisch-sedierende Wirkung tritt oft schon nach 1-2 Stunden ein, spätestens nach einer Woche. Wenn dies – wie bei vielen Patienten – nicht der Fall ist, ist auch später keine Wirkung zu erwarten. Eine Tagesdosis von 25-50 mg pro Tag ist oft ausreichend (anfangs 3-mal 10 mg pro Tag), bei höherer Dosis treten meist die typischen Nebenwirkungen der trizyklischen Antidepressiva auf.

 

4.    Doxepin (Sinequan® in Österreich, Sinquan®, Mareen®, Aponal® und Doneurin® in der BRD). Chemisch dem Amitriptylin ähnlich, ist bereits bei 25-50 mg pro Tag eine angstlösende Wirkung zu erwarten. Nach Vergleichsstudien besteht eine Gleichwertigkeit mit Benzodiazepinen. Für Panikstörungen gibt es keine ausreichenden Wirksamkeitsbelege.

 

Bei generalisierten Angststörungen können die genannten Trizyklika eingesetzt werden. Bei Panikstörungen wurde bisher aus der Gruppe der Trizyklika vor allem die Wirkung von Imipramin (Tofranil®) untersucht und belegt.

 

Bei spezifischen und sozialen Phobien ohne Begleitdepression sind trizyklische Antidepressiva nicht indiziert, es liegen daher kaum Studien vor. Hier gilt die Verhaltenstherapie als das Mittel der Wahl.

 

Trizyklika müssen mindestens 4-8 Wochen eingenommen werden, bevor ihre Wirkung verlässlich beurteilt werden kann. Laut Studien besteht ohne gleichzeitige Psychotherapie bei Absetzen des Antidepressivums eine hohe Rückfallsgefahr. 

 

Alle trizyklischen Antidepressiva binden mehr oder weniger stark an serotonerge, histaminerge, adrenerge und cholinerge Rezeptoren und weisen dadurch typische

Nebenwirkungen auf. In Abhängigkeit von der jeweiligen Rezeptorblockade finden sich folgende typische Nebenwirkungen:

 

l     Serotonerge Nebenwirkungen. Die Blockade der Serotonin-Wiederaufnahme in die präsynaptischen Nervenendigungen schwächt oder verstärkt Angst- und Unruhezustände (je nach Dosis) und kann Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Durchfall, Verstopfung, Völlegefühl, Schlafstörungen und Sexualstörungen zur Folge haben.

 

l     Antinoradrenerge Nebenwirkungen. Die Blockade der Noradrenalin-Wiederaufnahme in die präsynaptischen Nervenendigungen kann zu Sedierung, Zittern, Unruhe, niedrigem Blutdruck, Herzrasen, Erektions- oder Ejakulationsstörungen führen.

 

l     Antiadrenerge Nebenwirkungen. Die Blockade von alpha1-adrenergen Rezeptoren verstärkt die Wirkung von Antihypertonika (blutdrucksenkende Medikamente) und bewirkt oft Schwindel, orthostatische Hypotonie und Reflex-Tachykardie.

 

l     Antihistaminerge Nebenwirkungen. Die Blockade von Histamin-H1-Rezeptoren verstärkt die Wirkung zentralnervös dämpfender Wirkstoffe und führt zu Benommenheit, Sedierung (Dämpfung therapeutisch oft erwünscht), Gewichtszunahme und Hypotonie. Die (angst-)dämpfenden trizyklischen Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Doxepin, Mianserin) sind starke Antagonisten der Histamin-H1-Rezeptoren.

 

l     Anticholinerge Nebenwirkungen. Die Blockade von Acetylcholinrezeptoren (Muskarinrezeptoren) hat Nebenwirkungen auf das periphere Nervensystem: Mundtrockenheit (Durstgefühl), Austrocknung der Schleimhäute, Schwitzen, Schwindel (insbesondere am Morgen nach dem Aufstehen), Sehstörungen (Verschwommensehen), Erhöhung des Augeninnendrucks, Appetit- und Gewichtszunahme, Verstopfung, Harnverhalten, besonders gefährlich ist jedoch die Dämpfung der Herztätigkeit in Verbindung mit einer Blutdrucksenkung (kann bei ohnehin niedrigem Blutdruck Panikattacken begünstigen), Verlangsamung der Überleitung im Herzen (Herzrhythmusstörungen als Folge der verlangsamten Erregungsüberleitung) und Herzrasen (Sinustachykardie). Bedenklich sind die anticholinergen Nebenwirkungen auf das Zentralnervensystem, die sich in Form von kognitiven Störungen äußern können (Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit, der Konzentration und des Gedächtnisses, besonders problematisch im Verkehr und Beruf sowie bei älteren Personen, die oft ohnehin bereits leichte Merkfähigkeitsstörungen aufweisen), aber auch als Müdigkeit, Unruhe, feinschlägiges Fingerzittern und verwaschene Sprache.

 

l     Antidopaminerge Nebenwirkungen. Die Blockade von Dopamin-D2-Rezeptoren bewirkt möglicherweise parkinsonähnliche Bewegungsstörungen (Zittern), endokrine Veränderungen und bei Männern sexuelle Funktionsstörungen.

 

Trizyklische Antidepressiva mit sedierendem oder anticholinergem Effekt (wie die zur Angstbehandlung verwendeten Substanzen Amitriptylin, Doxepin, Imipramin und Clomipramin) führen besonders leicht zu Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit, der Reaktionsgeschwindigkeit und des Gedächtnisses.

 

Trizyklische Antidepressiva können das Blutbild ungünstig verändern, sodass regelmäßige Blutbildkontrollen zu empfehlen sind, können allergische Ausschläge, Juckreiz und Ödeme verursachen, haben nicht selten potentiell gefährliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und verstärken die Alkoholwirkung. 

 

 

Trizyklische Antidepressiva haben folgende Vor- und Nachteile:

 

„Ein Vorteil der Trizyklika gegenüber Benzodiazepinen und Neuroleptika besteht darin, dass sie nicht zu Abhängigkeitsentwicklungen und Spätdyskinesien führen. Gleichwohl müssen mögliche andere unerwünschte Wirkungen bedacht werden. Zu erwähnen sind vor allem Blutzellschädigungen, Leber- und Nierenfunktionsstörungen sowie vor allem vielfältige zentrale und periphere vegetative Begleitwirkungen. Die bisweilen kritiklose Anwendung von Benzodiazepinen und Neuroleptika darf daher nicht durch eine kritiklose Anwendung von Trizyklika bei generalisierten Angststörungen ersetzt werden.“

 

Andere Autoren warnen ebenfalls davor, eine problematische Langzeitbehandlung mit Benzodiazepinen unkritisch durch eine solche mit Antidepressiva oder Neuroleptika zu ersetzen, da auch diese oft unerwünschte Effekte haben können.

 

Wegen der anticholinergen Nebenwirkungen und der möglicherweise gefährlichen Folgen für das Herz-Kreislauf-System (vor allem bei Überdosierung und gezielten Selbstmordversuchen, die wegen der kardialen Nebenwirkungen oft tödlich ausgehen können) werden die trizyklischen Antidepressiva bei der Behandlung von Angststörungen zunehmend durch die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer ersetzt. Sie behalten jedoch in speziellen Fällen ihre Bedeutung (z.B. bei erwünschter stärkerer Dämpfung im stationären Rahmen, da die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer keinen ausreichend sedierenden Effekt haben).

 

 

 

MAO-Hemmer (Monoaminooxydase-Hemmer)

 

 

Monoaminooxydase-Hemmer hemmen das Enzym Monoaminooxydase (MAO), insbesondere den Typ MAO-A, der die Neurotransmitter Noradrenalin, Dopamin und Serotonin metabolisiert (verstoffwechselt) und steigern dadurch die Mengen dieser Transmitter in den präsynaptischen Nervenendigungen. Infolgedessen können mehr Transmittermoleküle in den synaptischen Spalt freigesetzt werden, wenn die Nerven stimuliert werden.

 

Man unterscheidet zwei Typen von MAO-Hemmern:

 

1.    Irreversible, nicht-selektive MAO-Hemmer (MAO-Hemmer der 1. Generation).

2.    Reversible, selektive MAO-A-Hemmer (MAO-Hemmer der 2. Generation, RIMA ).

 

 

 

Irreversible, nicht-selektive MAO-Hemmer

 

Irreversible, nicht-selektive Hemmer der Monoaminoxidase A und B wie Tranylcypromin (Jatrosom N®, Parnate®) sind heutzutage praktisch bedeutungslos, weil aufgrund verschiedener Einschränkungen nur ein enggesteckter klinischer Einsatzbereich möglich ist: strenge Diätvorschriften (keine tyraminhältigen Nahrungsmittel und Getränke, d.h. Verbot von gereiftem Käse, fermentierten Würsten, getrockneten Früchten, Schokolade, Alkohol), keine Zusatzmedikation wegen möglicher Wechselwirkungen (z.B. bei Sympathomimetika), Einhaltung von Umstellungszeiten nach anderen Medikamenten. Serotonin-Wieder-aufnahmehemmer dürfen wegen der potentiell tödlichen Interaktion keinesfalls gleichzeitig oder unmittelbar davor eingenommen werden.

 

Die Nichtbeachtung dieser Umstände führt zu einem lebensbedrohlichen Blutdruckanstieg (hypertensive Krise). Die Zieldosis beträgt 30-60 mg pro Tag, wobei am Anfang eine einschleichende und am Ende eine ausschleichende Dosierung empfohlen wird.

 

 

 

Reversible, selektive MAO-A-Hemmer

 

Reversible, selektive MAO-A-Hemmer (RIMA: Reversible Inhibitoren der Monoaminooxidase A) sind derzeit nur in Form der Substanz Moclobemid (Aurorix®) auf dem Markt. Moclobemid hemmt hochselektiv und in reversibler Weise die MAO-A und macht Diätvorschriften wegen der normalen Tyrosin-Verstoffwechselung überflüssig (außer dem Verzicht auf ein Übermaß an gereiftem Käse und der empfohlenen Einnahme am Ende der Mahlzeiten). Es bestehen auch nur mehr wenige Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.

 

Moclobemid (Aurorix®) hemmt den präsynaptischen Abbau von Serotonin und Noradrenalin und erhöht damit die Verfügbarkeit beider Neurotransmitter im synaptischen Spalt. Die selektive Hemmung der MAO-A gilt als ein wichtiger Faktor zur Behandlung von Depressionen und Angststörungen, weil Noradrenalin und Serotonin bei Menschen fast ausschließlich durch MAO-A katabolisiert werden und Störungen der noradrenergen und serotonergen Neurotransmission als angst- und depressionserzeugend angesehen werden.

 

Die Substanz wurde in einer umfangreichen Studie als Mittel zur Behandlung der sozialen Phobie nachgewiesen. Wegen der aktivierenden, antriebssteigernden Eigenschaften liegt der Hauptanwendungsbereich bei ängstlich-gehemmten depressiven Zuständen. Eine dämpfende Wirkung ist nicht gegeben. 

 

Die Wirkung bei Panikstörungen ist unzureichend nachgewiesen, wenngleich sie durch Effizienzstudien mit irreversiblen, selektiven MAO-Hemmern indirekt belegt ist. Es gibt auch keine kontrollierten Behandlungsergebnisse für generalisierte Angststörungen. Die Substanz ist somit in ihrer Wirksamkeit für Angststörungen, ausgenommen die Sozialphobie, noch nicht den üblichen Forschungskriterien entsprechend bestätigt.

 

Die Substanz ist oft wirksam bei Patienten, die auf Trizyklika und SSRI nicht ansprechen. MAO-Hemmer dürfen nicht in Kombination mit SSRI verschrieben werden (SSRI vorher ausschleichen).

 

Die Eliminationshalbwertszeit von Moclobemid beträgt 1-3 Stunden, die Dauer der MAO-Hemmung rund 14 Stunden. Die Tagesdosis beträgt anfangs 2-mal 150 mg, nach einer Woche kann eine Steigerung auf 600 mg erfolgen (sofortige Dosierung ohne Einschleichen). 600 mg sind laut Studie wirksamer als 300 mg. Es treten eher wenig Nebenwirkungen auf, vor allem fast keine vegetativen bzw. anticholinergen Symptome.

 

Mögliche Nebenwirkungen sind: Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Nervosität, innere Unruhe, Herzrasen, sehr selten auch Mundtrockenheit, Hautreaktionen, Angstgefühle, Erregung, Schlafstörung, Durchfall, Verstopfung.

               

 

 

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)

 

 

Die derzeit fünf auf dem Markt befindlichen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI: selective serotonin reuptake inhibitors) Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Citalopram und Sertralin hemmen die normalerweise rasch erfolgende Wiederaufnahme des Neurotransmitters Serotonin in den präsynaptischen Teil der Synapse serotoninerger Neurone, indem sie die entsprechenden Rezeptoren besetzen, wodurch im synaptischen Spalt insgesamt mehr Serotonin zur Verfügung steht.

 

SSRI bewirken eine Vermehrung von Serotonin im synaptischen Spalt durch Hemmung der Wiederaufnahme in die Präsynapse und stimulieren gleichzeitig auch alle drei postsynaptischen Serotoninrezeptoren.

 

Bei akuter Verabreichung von SSRI setzt die Blockade rasch ein. Bei regelmäßiger Einnahme kommt es zu adaptiven Veränderungen an den prä- und postsynaptischen Serotoninrezeptoren, die der Grund dafür sind, dass diese Substanzen bei Depressionen oft erst nach 2-4 Wochen, bei Zwangsstörungen gar erst nach 8 bzw. 10-12 Wochen therapeutisch wirksam werden.

 

Neuere Studien mit anfangs rascher Dosissteigerung haben allerdings ergeben, dass im Vergleich zur Plazebobehandlung bereits nach einer Behandlungswoche eine leichtere, aber signifikante Symptomreduktion eintreten kann.

 

SSRI sollten mindestens über einen Zeitraum von 4-6 Monaten regelmäßig eingenommen werden, bei Zwangsstörungen viel länger. Die Serotoninerhöhung hat eine antipanische, stimmungs- und antriebssteigernde Wirkung, hemmt den Appetit und dämpft manchmal auch die Libido.

 

Serotoninerge Neurone sind im Zentralnervensystem besonders im limbischen System lokalisiert, das mit der Steuerung emotioneller Reaktionen in Verbindung steht. Die serotonergen Systeme haben Bahnen zum Locus coeruleus (= noradrenerge Neurone) und auch zur Substantia nigra (dopaminerg), sodass Serotonin als Komodulator von Noradrenalin und Dopamin angesehen wird.

 

Ein Mangel an Serotonin und Noradrenalin in den Synapsen bzw. ein neurochemisches Ungleichgewicht zwischen Serotonin, Noradrenalin und Dopamin werden nach den gängigen biologischen Theorien als mögliche Ursachen bestimmter Depressionen angesehen. Eine Serotonin-Dopamin-Balance-Störung wird auch bei Zwängen angenommen.

 

Die Wirksamkeit der SSRI ist am besten für Panikstörungen belegt, teilweise auch für soziale Phobien. Zur generalisierten Angststörung gibt es noch kaum Studien.

 

Trotz der Gemeinsamkeiten zwischen den SSRI bestehen auch Unterschiede, die noch kaum erforscht sind. Bei Unwirksamkeit einer Substanz kann daher der Umstieg auf einen anderen SSRI durchaus zum erwünschten Effekt führen.

 

SSRI haben wegen der fehlenden anticholinergen, antihistaminergen und antiadrenergen Nebenwirkungen ein vergleichsweise günstiges Nebenwirkungsprofil.

 

SSRI sind wegen der geringeren Nebenwirkungen, der geringeren Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, der relativen Risikoarmut bei Überdosierung (im Falle eines Selbstmordversuchs keine kardiotoxische Wirkung) und der fehlenden Verstärkung von Alkohol sowohl den Tranquilizern als auch den anticholinerg wirkenden trizyklischen Antidepressiva vorzuziehen. SSRI sind aufgrund der hohen Entwicklungskosten allerdings viel teurer als Tranquilizer und trizyklische Antidepressiva.

 

SSRI wirken angstlösend, ohne dämpfend zu sein, während das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin (Saroten®, Tryptizol®, Amineurin®) angstlösend und gleichzeitig recht dämpfend wirkt. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer bewirken keine vegetativ-anticholinerge Symptomatik (keine Mundtrockenheit, keine Gewichtszunahme usw.) und keine Herz-Kreislauf-Beschwerden (keine Beeinflussung von Blutdruck und Herzrhythmus), wie dies häufig bei trizyklischen Antidepressiva der Fall ist.

 

Wegen des fehlenden sedierenden Effekts muss bei Bedarf gleichzeitig ein Tranquilizer oder ein dämpfendes Antidepressivum (Amitriptylin, Doxepin, Trazodon, Mianserin oder Mirtazapin) verabreicht werden, und zwar abends vor dem Einschlafen, um mögliche Nebenwirkungen weniger zu spüren.

Am ehesten werden bei einer SSRI-Therapie Trizyklika zusätzlich zur Verbesserung der Schlafqualität gegeben. In diesem Fall sollte ein SSRI gewählt werden, der wenig Interaktionseffekte aufweist, z.B. Sertralin (Gladem®, Tresleen®, Zoloft®).

 

Mögliche Nebenwirkungen der SSRI treten vor allem in den ersten beiden Wochen auf: Übelkeit, Brechreiz, Durchfall, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, innere Unruhe als Folge einer Antriebssteigerung, Angst- und Erregungszustände, männliche Sexualstörungen (Verzögerungen von Ejakulation und Orgasmus). Sexuelle Nebenwirkungen kommen bei Fluvoxamin seltener vor. Unter Fluoxetin und Paroxetin treten gelegentlich auch extrapyramidale Nebenwirkungen auf (Akathisie: Sitz-, Steh- und Bewegungsunruhe; Dyskinesien: Bewegungsstörungen). Fluoxetin kann in höherer Dosis zu einer (oft erwünschten) Gewichtsabnahme führen.

 

Subjektiv kann anfangs vor allem das „Jitteriness“-Syndrom (Zustand von Ängstlichkeit und Nervosität) belastend sein. Die Nebenwirkungen können durch eine einschleichende, langsam ansteigende Medikation verhindert oder reduziert werden.

 

Nach einer neuen amerikanischen Studie führen Antidepressiva (alle zusammen) bei 45% der Männer und bei 27% der Frauen zu Libidoproblemen bzw. Sexualstörungen.

 

Nach umfangreichen Erhebungen in den USA wurde (nach Plazebobereinigung) Nausea (Übelkeit) als die häufigste SSRI-Nebenwirkung beklagt, mit Häufigkeiten von 26,0% bei Fluvoxamin, 16,4% bei Paroxetin, 14,3% bei Sertralin und 11,0% bei Fluoxetin. Durchfall (8,4%) und Mundtrockenheit (7,0%) plagen vor allem Depressive mit Sertralin-Einnahme. Ejakulationsstörungen ergaben sich am häufigsten bei Sertralin (13,3%) und Paroxetin (12,9%). Die oft erwünschte Nebenwirkung Gewichtsverlust trat mit 6,4% der Fälle bei Fluoxetin am häufigsten auf. Libido- und Ejakulationsstörungen kommen bei Sertralin rund 6-mal häufiger vor als bei Fluoxetin. Extrapyramidal-motorische Störungen treten nur sehr selten auf, am ehesten bei Paroxetin.

 

Bei allen SSRI kann plötzliches Absetzen 1-10 Tage (im Mittel 3 Tage) später zu typischen Absetzeffekten führen, die durchschnittlich 7-14 Tage anhalten, wie großangelegte Erhebungen in England und Australien ergaben].

 

Es handelt sich dabei um keine Entzugssymptome wie bei Benzodiazepinen, da SSRI nicht abhängig machen. Es zeigen sich einfach nur jene Veränderungen, die auftreten, wenn das Psychopharmakon durch das plötzliche Absetzen nicht mehr auf den Rezeptor wirken kann. In Abgrenzung zu den Entzugssymptomen bei Tranquilizern spricht man von Absetzeffekten oder einem Absetzsyndrom, weil danach die ursprünglichen Symptome wiederauftreten. Es können jedoch vorübergehend auch Entzugssymptome im Sinne bisher unbekannter Symptome auftreten, die durch die neuerliche Einnahme des SSRI bald wieder verschwinden.

 

Diese Forschungsergebnisse haben dazu geführt, dass viele Patienten eine große Angst vor einer Abhängigkeit von SSRI entwickelt haben, was unbegründet ist. Durch ein langsames Ausschleichen können die beschriebenen Absetzeffekte vermieden werden.

 

Bei 45% der englischen Patienten traten neurologische Symptome auf (Schwindel, Kopfschmerzen, Parästhesien). Bei 25% ergaben sich gastrointestinale und andere somatische Beschwerden, z.B. bei 10% Übelkeit, bei anderen Patienten Erbrechen oder Mundtrockenheit. Bei 23% traten neuropsychiatrische Zustände und Verhaltensstörungen auf, z.B. bei 4% Schwächegefühle, bei anderen Reizbarkeit oder Angstzustände, bei 5% Schlafstörungen (Schlaflosigkeit, lebhafte Träume). Beachtliche 16% bezeichneten die Ausprägung der Absetzsymptome als stark.

 

Die Absetzeffekte sind naturgemäß stärker bei jenen SSRI, die eine  kürzere Halbwertszeit haben (z.B. Paroxetin, Fluvoxamin) als bei jenen SSRI, die eine längere Halbwertszeit aufweisen (Fluoxetin).

 

Bei Paroxetin wurden in England die mit 5,1% häufigsten Absetzeffekte festgestellt, was u.a. mit der kurzen Halbwertszeit und dem fehlenden aktiven Metaboliten zusammenhängen dürfte. Bei den anderen SSRI ergaben sich nur sehr geringe Absetzeffekte (0,06-0,9%), die geringsten bei Fluoxetin wegen der langen Halbwertszeit der Muttersubstanz und des aktiven Metaboliten Norfluoxetin (6-9 Tage).

 

Eine australische Studie kam zu ähnlichen Befunden. Demnach waren Schwindel, Übelkeit, Lethargie, Parästhesien (Körpermissempfindungen), Alpträume, Reizbarkeit und Stimmungsveränderungen die häufigsten Absetzsymptome. Die geringen Absetzeffekte bei Fluoxetin und Sertralin wurden durch die längere Eliminationshalbwertszeit beider Substanzen erklärt.

 

Zusammenfassend können beim Absetzen von SSRI folgende Symptome auftreten: Schwindel, Kopfschmerzen, Parästhesien (Körpermissempfindungen), Gleichgewichtsstörungen, Ataxie (Schwäche), Zittern, Augenzucken, Tinnitus (Ohrgeräusche), Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Muskelschmerzen, Schlafstörungen (Schlaflosigkeit, lebhafte Träume), Angstzustände, Reizbarkeit, Aggressionen, Hyperaktivität.

 

Gelegentlich sind auch Konzentrations- und Gedächtnisstörungen sowie Depressionen zu finden. Bei neuerlicher Einnahme eines SSRI-Antidepressivums verschwinden die Absetzsymptome innerhalb von 1-2 Tagen. Beim Absetzen eines SSRI ist daher auf ein langsames Ausschleichen zu achten.

 

Laut einer Befragung von 200 Psychiatern in England waren 44% die Absetzeffekte nicht bekannt, nur die Hälfte informierte ihre Patienten über diese Effekte.

 

Ungünstige Effekte einer medikamentösen Kombinationstherapie wurden bisher noch zu wenig beachtet. Für die Behandlungspraxis bedeutsam ist der Umstand, dass SSRI (insbesondere Fluoxetin und Paroxetin) den Plasmaspiegel von gleichzeitig eingenommenen trizyklischen Antidepressiva auf den vier- bis sechsfachen Wert erhöhen und den serotonergen Effekt verstärken können, weshalb die Kombination von SSRI und Trizyklika nicht unproblematisch ist.

 

SSRI führen zu einer unterschiedlichen Hemmung der Cytochrom-P-450-Isoenzyme (CYP) und damit zur Gefahr von toxischen Plasmakonzentrationen anderer Psychopharmaka.

 

Bei der Einnahme von SSRI kommen auch Plazeboeffekte zum Tragen. Depressive Patienten, die auf eine SSRI-Therapie sehr  früh ansprachen (im Sinne eines antizipierten Plazeboeffekts), profitierten bei einer Langzeittherapie von Plazebo, während Patienten mit einem anfänglich verzögerten Ansprechen zur Rückfallsvorbeugung ein Antidepressivum benötigten. Wenn depressive Patienten also schon sehr früh auf SSRI ansprachen, machte es keinen Unterschied, ob sie bei einer Langzeittherapie ein Plazebo einen SSRI erhielten.

 

Erste Behandlungserfolge bei Panikattacken mit einem reinen Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Reboxetin) scheinen die bisherige Auffassung zu widerlegen, dass Panikattacken primär mit einer Serotonin-Dysfunktionsstörung (Serotoninmangel-Hypothese) zusammenhängen.

 

Die derzeit auf dem Markt befindlichen fünf SSRI (Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin,  Sertralin Citalopram) sollen im Folgenden näher dargestellt werden, weil sie bei Angstpatienten gegenwärtig als das erste Mittel der Wahl gelten. 

 

 

Fluoxetin

 

Fluoxetin (Fluctine® und Mutan® in Österreich, Fluctin® in der BRD, Prozac® in den USA) war der erste SSRI auf dem Markt (Einführung in den USA im Jahr 1988), stand 1994 an 3. Stelle bei den umsatzstärksten Medikamenten der Welt und war das führende Antidepressivum. Neben dem Originalpräparat gibt es verschiedene Generika, die häufig Wortverbindungen mit der Bezeichnung Fluoxetin darstellen. 

 

Prozac® wurde in den USA durch ein Buch, das zum Bestseller wurde, als „Glückspille“ bekannt, was in dieser Form nicht zutreffend ist. Gesunden Menschen geht es nach Einnahme dieser Substanz nicht besser, sondern schlechter.

 

Das Mittel hat die Indikation für Depression, Zwangsstörung und Bulimia nervosa (Verminderung der Fressanfälle durch Spannungsreduktion) und ist auch zur Behandlung einer Angstsymptomatik in Verbindung mit einer Depression geeignet. Die Substanz wirkt stimmungsaufhellend ohne Tagesmüdigkeit.

 

Eine plazebokontrollierte Studie wies auch eine Verminderung der Panikattacken und der damit verbundenen Angstsymptome nach.

 

Die einmalige Dosis von 20 mg pro Tag ist meist ausreichend. Bei Panikpatienten sollte mit einer Einschleichdosis von 10 mg begonnen werden, was durch die Möglichkeit einer flüssigen Verabreichungsform erleichtert wird. Fluoxetin führt bei Angstpatienten anfangs oft zu starken Unruhe- und Angstzuständen.

 

Die Eliminationshalbwertszeit der Muttersubstanz beträgt 2-3 Tage, des Metaboliten Norfluoxetin 7-14 Tage. Dies verhindert zwar Rückfälle bei unregelmäßiger Medikamenteneinnahme bzw. Symptome beim plötzlichen Absetzen, erschwert jedoch den raschen Umstieg auf ein anderes Mittel bei Wirkungslosigkeit der Substanz.

 

Mögliche Nebenwirkungen sind Übelkeit, Mundtrockenheit, Durchfall, Verstopfung, (meist erwünschte) Gewichtsabnahme, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Benommenheit, Zittern, Sexualstörungen, Angst-, Unruhe- und Erregungszustände. Wenn trotz einschleichender Dosierung Erregungszustände mit Unruhe, Angst, Desorientierung und Schlafstörungen bestehen bleiben, muss das Präparat gewechselt werden. 

 

Fluoxetin beeinflusst die Dopaminfunktion, was bei anderen SSRI nicht der Fall ist. Die Substanz stellt nicht das Mittel der ersten Wahl bei Angst- und Panikstörungen dar, weil die Wirksamkeit im Vergleich zu anderen SSRI deutlich weniger belegt ist.

 

Umfangreiche Wirksamkeitsstudien bei Angst- und Panikpatienten, die sie bei anderen SSRI vorliegen, fehlen weitgehend. Die Substanz ist nach mehreren größeren Studien wirksam in der Behandlung von Zwangsstörungen.

 

 

Fluvoxamin

 

Fluvoxamin (Floxyfral® in Österreich, Fevarin® in der BRD) wirkt antidepressiv, zwang- und angstlösend. Das Mittel hat die Indikation für Depressionen und Zwangsstörungen und ist auch bei verschiedenen Angststörungen wirksam. Die Tagesdosis beträgt in der 1. Woche 50 mg, ab der 2. Woche 100 mg, später 150 mg täglich (bei Verträglichkeit). Als anfängliche Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen, Unruhe, Schlafstörungen, Schläfrigkeit, Benommenheit, Schwindel, Verstopfung, Durchfall und Ejakulationsstörungen möglich. Fluvoxamin ist in einer Tagesdosis von 100-300 mg (durchschnittlich 150 mg) erfolgreich in der Behandlung von Panikstörungen und Zwangsstörungen, wie mehrere größere Studien gezeigt haben.

 

 

Paroxetin

 

Paroxetin (Seroxat® in Österreich, Seroxat® und Tagonis® in der BRD) ist neben Citalopram der selektivste Serotonin-Wiederaufnahmehemmer.

 

Paroxetin ist aufgrund von zahlreichen Studien zugelassen mit der Indikation für Depressionen mit verschiedenen Ursachen, Panikstörungen mit und ohne Agoraphobie, soziale Phobie, generalisierte Angststörung, Zwangsstörung, soziale Phobie und posttraumatische Belastungsstörung. 

 

Umfangreiches Datenmaterial belegt weiters, dass durch Paroxetin auch die Ängste im Rahmen einer depressiven Episode wirksam beseitigt werden (im Rahmen einer depressiven Episode treten bei 60-90% der Patienten auch Ängste auf).

 

Paroxetin und Fluvoxamin haben eine kürzere Halbwertszeit als andere SSRI. Die belastenden anticholinergen und antihistaminergen Nebenwirkungen fehlen. Paroxetin weist unter den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern die geringste Affinität zu den Histamin-H1-, alpha1- und cholinergen Rezeptoren auf.

 

Bei vielen Panikpatienten ist eine einmalige Tagesdosis von 20 mg morgens ausreichend, bei Bedarf kann eine Steigerung auf 50-60 mg vorgenommen werden (Intervall der Dosissteigerung mindestens eine Woche).

 

Bei einer Dosis von 40 mg ließ sich die Anzahl kompletter Panikattacken im Vergleich zu niedrigeren Dosierungen und zu Plazebo am stärksten reduzieren. Der Rückgang der Angstsymptomatik setzt im Vergleich zu anderen Antidepressiva und Plazebo bereits nach einer Woche ein. Bei einer Dosisfindungsstudie für Panikpatienten waren Dosen von 10 und 20 mg Paroxetin nicht bzw. nur wenig besser als Plazebo, während 40 mg die beste Wirkung erbrachten.

 

Paroxetin ist gegenwärtig neben Sertralin das Mittel zur Behandlung von Panikstörungen. Die Substanz wirkt im Vergleich zu Fluoxetin schneller, stärker angstlösend und weist höhere Ansprechraten auf. Paroxetin zeigte im Vergleich mit Clomipramin einen deutlich früheren Wirkungsbeginn und war nach 12 Wochen gleich wirksam bei weniger Nebenwirkungen als das trizyklische Antidepressivum.

 

1995 wurde die erste SSRI-Studie bei Panikpatienten (großteils mit Agoraphobie) vorgestellt, bei der Paroxetin und Plazebo jeweils in Kombination mit einer kognitiven Therapie eingesetzt wurden. Dabei war die Kombination von Pharmakotherapie und kognitive Therapie der anderen Behandlungsform überlegen. Eine Reduktion um mindestens 50% der Panikattacken nach 3 Monaten war bei 82% der Paroxetin-Gruppe und bei 50% der Plazebogruppe festzustellen.

 

1997 wurde eine in 11 Ländern durchgeführte Plazebo- und Clomipramin-kontrollierte Doppelblindstudie veröffentlicht, die den Effekt von Paroxetin bei 367 Panikpatienten nach 3 Monaten erhob. Nach 3 Monaten hatten 50,9% der Paroxetin-Gruppe, 36,7% der Clomipramin-Gruppe und 31,6% der Plazebogruppe keine Panik-attacken mehr. Das Kriterium der Panikattackenreduktion um mindestens die Hälfte ergab in allen 3 Gruppen doppelt so hohe Erfolgswerte (76,1% vs. 64,5% vs. 60,0%).

 

Paroxetin und Clomipramin waren gleich wirksam, allerdings wirkte Paroxetin rascher und hatte weniger Nebenwirkungen. Beachtlich ist der relativ hohe Plazeboeffekt. 

 

In einer weiteren Erfolgsüberprüfung nach einem Jahr wurden die in der Studie verbliebenen 176 Panikpatienten untersucht. Es handelt sich dabei um die erste längerfristige SSRI-Studie mit Plazebokontrolle bei Panikstörungen. Insgesamt ergab sich eine weitere Besserung mit denselben bereits angeführten Effekten. Am Studienende hatten 85% der Paroxetin-Gruppe, 72% der Clomipramin-Gruppe und 59% der Plazebogruppe keine Panikattacken mehr. Die Prozentwerte für eine Reduktion der Panik-attacken auf die Hälfte betrugen bei den 3 Gruppen 98%, 92% bzw. 88%.

 

Paroxetin erwies sich auch nach einem Jahr als wirksames, sicheres und gut verträgliches Mittel zur Behandlung von Panikstörungen. Trotz des Ausfalls zahlreicher Plazebo-Gruppenteilnehmer war bei verschiedenen Patienten auch noch nach einem Jahr eine anhaltende Plazebowirkung feststellbar, obwohl Beratungsgespräche möglichst reduziert worden waren. Die Teilnahme an einer Studie stellt nach Auffassung der Autoren an sich bereits einen Plazeboeffekt dar.

 

Paroxetin ist auch bei Zwangsstörungen mindestens so wirksam wie die Referenzsubstanz Clomipramin. Nach 12 Wochen ergab sich bei über 50% der Zwangspatienten eine deutliche Reduktion der Zwangssymptomatik (nötige Dosis: 40-60 mg). Nach einem Behandlungsjahr konnte die nach 12 Wochen erreichte Besserung beibehalten bzw. gesteigert werden.

 

Anfangs können folgende Nebenwirkungen auftreten: Übelkeit, Brechreiz, Mundtrockenheit, Magen- und Darmbeschwerden, Durchfall, Schwitzen, Unruhe, Schläfrigkeit, abnorme Ejakulation.

 

 

Sertralin

 

Sertralin (Gladem® und Tresleen® in Österreich, Gladem® und Zoloft® in der BRD, Zoloft® in den USA) ist ein hochselektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer mit folgenden Indikationen: Depressionen verschiedenster Art (inklusive Rezidivprophylaxe depressiver Störungen), Panikstörungen, Zwangsstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, generalisierte Angststörungen, soziale Phobien.

 

Die Wirksamkeit ist durch zahlreiche Studien belegt. Zuerst im Zusammenhang mit Depressionen, Panikstörungen und Zwangsstörungen untersucht, wurde Sertralin in den letzten Jahren auch als wirksam bei die anderen genannten Störungen nachgewiesen.

 

Die Standarddosis beträgt – unabhängig vom Alter – 50 mg pro Tag und kann bei Bedarf und Verträglichkeit auf 100-200 mg erhöht werden. Dosisfindungsstudien haben jedoch gezeigt, dass eine Tagesdosis von 50 mg in den meisten Fällen ausreichend ist. Diese Dosis entspricht auch der Erhaltungsdosis.

 

Sertralin weist für ein Antidepressivum recht günstige Eigenschaften auf:

 

l     langsame Absorption,

l     einmalige 50 mg Dosierung pro Tag,

l     von Beginn an ohne Einschleichen einnehmbar, während bei den anderen SSRI oft eine einschleichende Dosierung empfehlenswert ist,

l     dosisproportionale Plasmakonzentrationen, d.h. die Beziehung zwischen Sertralin-Dosis und Sertralin-Plasmaspiegel ist – im Gegensatz zu anderen SSRI – über die gesamte therapeutische Dosierungsbreite von 50-200 mg pro Tag linear,

l     altersunabhängige Pharmakokinetik, d.h. bei älteren Menschen ist keine spezielle Dosisanpassung nötig, wie dies bei Citalopram und Paroxetin empfohlen wird,

l     keine klinisch relevante Metabolitenaktivität,

l     keine relevante Affinität zu cholinergen, histaminergen, dopaminergen, alpha1-, alpha2- oder beta-adrenergen Rezeptoren, sodass entsprechende Beeinträchtigungen wie bei trizyklischen Antidepressiva ausgeschlossen sind,

l     Eliminationshalbwertszeit von 1 Tag (26 Stunden) für Einmal-pro-Tag-Dosierung,

l     bei gleichzeitiger Einnahme anderer Medikamente kaum Wechselwirkungen.

 

Sertralin hat im Vergleich zu Paroxetin, Fluoxetin und Fluvoxamin auch ein geringeres Interaktionsrisiko mit anderen Medikamenten. Es verträgt sich eher mit einem trizyklischen Antidepressivum, das öfters zusätzlich zum Einschlafen verordnet wird, mit Benzodiazepinen (z.B. Alprazolam) oder mit anderen Medikamenten, wie diese von älteren Menschen regelmäßig eingenommen werden müssen. Sertralin hemmt nicht in jenem Ausmaß wie andere SSRI den Abbau des Enzymsystems Cytochrom P 450 (Isoenzym 2D6, aber auch Isoenzyme 2C9 und 2C10), das für den Abbau vieler Arzneimittel (auch Lebensmittel) zuständig ist, und verstärkt damit nicht in unkontrollierbarer Weise die Wirkung anderer gleichzeitig eingenommener Medikamente.

 

Vergleichsstudien Sertralin vs. Fluoxetin ergaben, dass die Angstsymptomatik durch Sertralin tendenziell besser beeinflusst wurde als durch Fluoxetin.

 

In den USA wurden mehrere multizentrische, plazebokontrollierte Doppelblindstudien mit einer Dosis von 50, 100 und 200 mg Sertralin durchgeführt. Die Studien dauerten zumeist 10-12 Wochen.

 

 

Tab. 2:  Sertralin-Studien bei Panikpatienten

 

Patientenzahl

Panikreduktion

in der Sertralin-Gruppe

Panikreduktion

in der Plazebogruppe

177

65%

39%

168

77%

51%

88

71%

39%

176

79%

59%

152

84%

29%

 

 

Eine Metaanalyse von 4 plazebokontrollierten Doppelblindstudien bei Panikpatienten, die 407 Sertralin-Gruppenteilnehmer und 257 Plazebo-Gruppenteilnehmer umfasste, ergab bei 69% der Sertralin-Gruppenteilnehmer und bei 47% der Plazebo-Gruppenteilnehmer eine Reduktion der Panikattacken, aber auch der Erwartungsangst (67% vs. 50%). Die Besserungen durch die Sertralin-Behandlung zeigten sich auch anhand der Hamilton-Angst-Skala, anhand einer globalen Erfolgsurteilung u.a.

 

Bei einer Studie an 320 Panikpatienten führte Sertralin im Vergleich zu Plazebo zu weniger Panikattacken, weniger Erwartungsangst, weniger phobischer Vermeidung, geringerer soziale Beeinträchtigung, besserer sozialer, familiärer und beruflicher Funktionsfähigkeit, vermehrten Freizeitaktivitäten, besserer Stimmung u.a.

 

Eine große Sertralin-Studie zur Behandlung von Zwangsstörungen in 11 amerikanischen Zentren bei insgesamt 324 Zwangspatienten ergab in der Sertralin-Gruppe gegenüber der Plazebogruppe in allen Bereichen signifikante Verbesserungen bei verschiedenen Skalen. Nach einer Globalbeurteilung zeigten sich 52,8% der Sertralin-Gruppe und 35% der Plazebogruppe „viel gebessert“ oder „sehr viel gebessert“.

 

Der im Vergleich zu früheren Studien wesentlich größere Plazeboeffekt dürfte damit zusammenhängen, dass auch Patienten mit leichterer Zwangsstörung in die Studie aufgenommen wurden, von denen ein Teil auch ohne Medikament eine Besserung erreichte. Dies weist auf die Wirksamkeit von unspezifischen Therapieeffekten hin. Vier weitere Studien belegen ebenfalls den Behandlungseffekt von Sertralin bei Zwangsstörungen.

 

Mögliche Nebenwirkungen zu Therapiebeginn sind Übelkeit, Durchfall, Schwindel, Agitiertheit, Zittern, Schlaflosigkeit, Müdigkeit, Mundtrockenheit, Sexualstörungen beim Mann (verzögerte Ejakulation). Die Arbeitsfähigkeit und die Verkehrstüchtigkeit bleiben erhalten.

Die Aufmerksamkeit und die kognitiven Leistungen werden durch Sertralin nicht beeinträchtigt, sondern eher sogar positiv beeinflusst. Dies ist besonders bedeutsam für die Behandlung von älteren Menschen mit Angststörungen.

 

 

Citalopram

 

Citalopram (Seropram® und Seralgan® in Österreich, Cipramil® und Sepram® in der BRD) ist der selektivste Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, den es gibt.

 

Die Substanz ist zugelassen mit der Indikation für Depressionen verschiedener Art, zur Prophylaxe neuer Episoden einer unipolaren Depression sowie für Panikstörungen mit oder ohne Agoraphobie und für Zwangsstörungen. Die Indikation für die Sozialphobie wird durch umfangreiche Studien angestrebt.

 

Citalopram beeinflusst die Wiederaufnahme von Noradrenalin, Dopamin und Gammaaminobuttersäure (GABA) nicht oder nur in geringem Maß. Im Gegensatz zu vielen trizyklischen Antidepressiva und einigen Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) zeigt Citalopram keine oder nur geringe Affinität zu einer Reihe von Rezeptoren wie   5-HT1A- und 5-HT2-Rezeptoren, dopaminergen D1- und D2-Rezeptoren, Histamin H1-Rezeptoren, verschiedenen Adrenorezeptoren, muskarinischen cholinergen Rezeptoren sowie Benzodiazepin- und Opioid-Rezeptoren.

 

Die Wirkung von Citalopram setzt schneller ein als die von Fluoxetin. Der „steady-state“-Plasmaspiegel wird gewöhnlich bereits innerhalb der ersten Woche erreicht.

 

Nach zwei offenen Studien und einer Plazebo- und Clomipramin-kontrollierten Doppelblindstudie in 4 Ländern (Finnland, Schweden, Niederlande und Großbritannien) bei 475 Panikpatienten mit und ohne Agoraphobie erwies sich die Substanz als sehr wirksam in der Behandlung von Panikstörungen.

 

Die Untersuchung des Dosiseffekts ergab folgende Befunde: 10-15 mg Citalopram waren nicht wirksamer als Plazebo, während eine Dosis von 20-30 mg bzw. 40-60 mg der Plazebobehandlung signifikant überlegen war. Mit 20-30 mg wurden sogar bessere Ergebnisse erzielt als mit einer höheren Dosis, d.h. die Standardbehandlung mit 20 mg ist meist ausreichend.

 

Bei einer Vergleichsstudie an Panikpatienten erzielte Citalopram nach 60 Tagen ähnlich gute Effekte (86% Besserung) wie Paroxetin (84% Besserung).

 

Bei einer Vergleichsstudie an 323 depressiven Patienten wies Citalopram eine ähnliche Wirksamkeit auf wie Sertralin, in den ersten Behandlungsphasen zeigte Citalopram sogar eine bessere Wirksamkeit, bedingt durch den stärkeren angstlösenden Effekt und die geringeren Nebenwirkungen.

 

In einer ersten großen Untersuchung an 401 Zwangspatienten wurde Citalopram auch als wirksames Mittel zur Behandlung der Zwangsstörung nachgewiesen. Die Wirksamkeit der Substanz war im Wesentlichen unabhängig von der Höhe der Dosierung (Tagesdosen von 20, 40 und 60 mg). 

 

Mögliche Nebenwirkungen vor allem zu Therapiebeginn sind Übelkeit, Verdauungsstörungen (Durchfall), Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Zittern, Schwitzen, Schwindel, Somnolenz und Ejakulationsstörungen.

 

 

 

Noradrenalin-Serotonin-selektive Antidepressiva (NaSSA)

 

Verschiedene neuere Antidepressiva, die einen „dualen“ Wirkmechanismus aufweisen, werden in zunehmendem Ausmaß auch bei Angstpatienten eingesetzt.

 

 

Mirtazapin

 

Mirtazapin (Remeron® in Österreich, Remergil® in der BRD) ist ein noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum (NaSSA) mit einem neuartigen dualen Wirkmechanismus. Es werden die präsynaptischen adrenergen alpha2-Rezeptoren am noradrenergen Neuron (= Autorezeptor) und am serotonergen Neuron (= Heterozeptor) blockiert. Durch diese Rezeptorblockade wird ein Neurotransmittermangel vorgetäuscht. Im Sinne einer negativen feedback-Regulation erfolgt eine vermehrte Freisetzung von Serotonin und Noradrenalin. Zusätzlich stimuliert das noradrenerge Neuron die nachgeschaltete serotonerge Nervenzelle, wodurch die Serotonin-Freisetzung gefördert wird.

 

Die Aktivierung von Neuronen durch Serotonin über den Subtyp der 5-HT1A-Rezeptoren führt zur erwünschten antidepressiven und angstlösenden Wirkung. Eine unerwünschte Wirkung der Stimulierung der 5-HT1A-Rezeptoren kann sich in einem Gefühl der Benommenheit äußern.

 

Die gleichzeitige Blockierung der 5-HT2- und 5-HT3-Rezeptoren auf postsynaptischer Ebene, die gegenwärtig kein anderes Antidepressivum bewirkt, verhindert die typischen serotonergen Nebenwirkungen. Dadurch werden SSRI-Nebenwirkungen wie Übelkeit, Durchfall, Schlafstörungen und Sexualstörungen vermieden.

 

Mirtazapin wirkt antidepressiv, angstlösend und schlafverbessernd. Wirkungen und Nebenwirkungen beruhen auf folgenden Rezeptoreinwirkungen:

 

l     Die Blockade der präsynaptischen alpha2-Autorezeptoren bewirkt eine erhöhte Freisetzung von Noradrenalin und infolgedessen eine erhöhte noradrenerge Neuro-transmission, was einen antidepressiven Effekt hat.

l     Die Blockade der präsynaptischen alpha2-Heterorezeptoren verhindert den hemmenden Effekt von Noradrenalin auf die Serotoninfreisetzung (Serotoninerhöhung).

l     Die agonistische Wirkung auf die alpha1-Adrenorezeptoren bewirkt eine Serotoninerhöhung (noradrenerge Neurone steuern die Impulsrate von serotonergen 5-HT-Neuronen über alpha1-Adrenorezeptoren, die sich auf den 5-HT-Zellkörpern befinden, d.h. die Stimulation der alpha1-Adrenorezeptoren durch Noradrenalin führt zu einem Anstieg der Impulsrate der 5-HT-Neurone, was eine vermehrte Serotonin-freisetzung bewirkt). In seltenen Fällen kann sich dieser Mechanismus negativ als orthostatische Hypotonie, Reflextachykardie und Schwindel äußern.

l     Die spezifische Stimulation der 5-HT1A-Rezeptoren hat eine antidepressive und angstlösende Wirkung.

l     Die Blockade der 5-HT2-Rezeptoren wirkt angstlösend und schlafverbessernd (eine 5-HT2-Stimulation bewirkt Agitiertheit, Nervosität, Schlaf- und Sexualstörungen).

l     Die Blockade der 5-HT3-Rezeptoren verhindert Übelkeit, Erbrechen und Durchfall.

l     Die Blockade der Histamin-H1-Rezeptoren bewirkt eine erwünschte Sedierung, im negativen Fall Schläfrigkeit, Benommenheit und Gewichtszunahme (Hungergefühl).

 

Mirtazapin hat eine nur leicht sedierende Wirkung, weil der aktivierende Noradrenalineffekt die sedierende Wirkung über die Histaminrezeptoren teilweise kompensiert. Anticholinerge, antiadrenerge und serotonerge Nebenwirkungen treten selten auf.

 

Die häufigsten Nebenwirkungen sind Sedierung, Müdigkeit (manchmal „hang over“-Effekt am nächsten Morgen), Appetit- und Gewichtszunahme (Heißhungerphasen), gelegentlich auch Mundtrockenheit, Verstopfung und Schwindel.

 

Mirtazapin ist bei viel weniger Nebenwirkungen gleich wirksam wie Amitriptylin, Clomipramin und Doxepin und wirksamer als Trazodon. Im Vergleich zu den SSRI fehlen Nebenwirkungen wie Übelkeit, und es zeigt sich ein leicht sedierender Effekt. 

 

Mirtazapin führt zu keiner Hemmung metabolisierender Enzymsysteme (insbesondere Cytochrom P 450), sodass pharmakokinetische Interaktionen mit anderen Medikamenten nicht auftreten. Pharmakodynamische Interaktionen sind wie bei anderen Antidepressiva in Kombination mit psychoaktiven Drogen möglich, vor allem in Verbindung mit sedierenden Psychopharmaka oder Alkohol, d.h. das Mittel kann die Wirkung von Benzodiazepinen und Alkohol verstärken.

 

Die Behandlung wird mit 15 mg begonnen, die Dosis wird dann auf 30 mg gesteigert, bei Nichtansprechen auf 45 mg. Eine abendliche Einmaldosis ist ausreichend. Bei Hypotoniepatienten ist eine Verstärkung der Hypotonie durch eine Dosisreduktion zu vermeiden.

 

 

Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI)

 

Venlafaxin (Efectin®) und Milnacipran ((Ixel®, Dalcipran®)  sind spezifische Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI specific serotonin and noradrenalin reuptake inhibitors), d.h. sie hemmen die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt ohne die Trizyklika-Wirkungen auf andere Rezeptorsysteme.

 

 

Venlafaxin

 

Venlafaxin (Efectin® in Österreich, Efexor®, Trevilor® und Trevilor® retard in der BRD) ist ein selektiver Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) mit einem Schwerpunkt auf dem serotonergen System. Diesen Wirkmechanismus findet man auch bei trizyklischen Antidepressiva wie Clomipramin oder Amitriptylin, jedoch weniger spezifisch, weshalb sehr unangenehme cholinerge Nebenwirkungen auftreten.

 

Venlafaxin hemmt in niedriger Dosierung die Serotonin-, in mittlerer zusätzlich die Noradrenalin- und in hoher auch noch die Dopamin-Rückaufnahme aus dem synaptischen Spalt. Venlafaxin ist zugelassen mit der Indikation für Depressionen mit und ohne begleitende Angstsymptomatik sowie für die generalisierte Angststörung.

 

Venlafaxin hat nur wenig Nebenwirkungen, wie diese bei anderen Antidepressiva nicht selten sind (z.B. Sedierung, Hypotonie), weil andere Transmittersysteme nicht wesentlich beeinflusst werden (am ehesten Übelkeit und Erbrechen, gelegentlich auch Schwindel, Somnolenz, Schwitzen, Mundtrockenheit, Asthenie, Kopfschmerzen, dosisabhängiger Blutdruckanstieg, Schlaflosigkeit, Agitiertheit).

 

Die angstlösende Komponente von Venlafaxin wurde bei depressiven Patienten mit gleichzeitiger Angstsymptomatik im Vergleich zu Fluoxetin und Plazebo bereits nachgewiesen.

 

Die Behandlung beginnt mit 75 mg pro Tag und steigt nach einer Woche auf 150 mg pro Tag.

           

           

Milnacipran

 

Milnacipran ((Ixel®, Dalcipran®) hemmt selektiv die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin, ohne direkt die postsynaptischen Rezeptoren zu beeinflussen. Das Mittel hat keine Auswirkungen auf die cholinergen Rezeptoren, die H1-Histamin-rezeptoren, die dopaminergen Rezeptoren, die Benzodiazepin- und Opiatrezeptoren. Gegenüber Venlafaxin hemmt Milnacipran das serotonerge und das noradrenerge System in gleich starker Weise.

 

Venlafaxin wirkt in niedriger Dosis wie ein SSRI, während die  noradrenerge Komponente kommt erst bei einer Tagesdosis von über 200 mg zum Tragen kommt. Die Substanz weist im Gegensatz zu den meisten SSRI und Trizyklika eine lineare Kinetik auf. Es besteht eine lineare Beziehung zwischen der verabreichten Dosis und der Plasmakonzentration. Kumulations- oder Sättigungsphänomene treten nicht auf. Es gibt keine dosisabhängige Wirkung auf die verschiedenen Transmittersysteme und keine Wechsel- und Nebenwirkungen wie bei den trizyklischen Antidepressiva. Die Substanz unterliegt keiner Biotransformation durch das Zytochrom P450-System.

 

Bei Angstpatienten kann Milnacipran wegen der cholinergen Nebenwirkungen (z.B. Verstopfung, Übelkeit, vermehrtes Schwitzen, Tachykardie, Müdigkeit, Tremor) anfangs zu Agitation und Unruhezuständen führen, sodass folgendes Vorgehen zu empfehlen ist: Beginn mit 25 mg, Steigerung auf 50 mg nach drei Tagen, später Steigerung auf 100 mg. Gastrointestinale und sexuelle Nebenwirkungen sind seltener als bei den SSRI.            

 

 

Duales Serotonerges Antidepressivum (DSA)

 

Nefazodon

 

Nefazodon (Dutonin® in Österreich, Nefadar® in der BRD) ist ein dual-serotonerges Antidepressivum (DSA), ein Serotonin-Antagonist und Rückaufnahmehemmer. Die Substanz wirkt auf beiden Seiten der serotonergen Synapse: präsynaptisch mittelgradige Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme, postsynaptisch Blockade der Serotonin-Rezeptoren. Die zentralen Wirkmechanismen sind also die präsynaptische Serotonin-Rückaufnahmehemmung und die postsynaptische Serotonin-Rezeptor-Blockade, während die Noradrenalin-Rückaufnahmehemmung gering ist.

 

Der stimmungsaufhellende und angstlösende Effekt beruht primär auf einer Verbesserung der 5-HT1A-vermittelten serotonergen Neurotransmission. Durch die Hemmung der 5-HT2-Rezeptoren kommt es indirekt zu einer Stimulation der postsynaptisch gelegenen 5-HT1A-Rezeptoren, über die angstlösende und antidepressive Effekte vermittelt werden. Langfristig bewirkt Nefazodon eine erwünschte Downregulation der 5-HT2-Rezeptoren und eine Hochregulation der 5-HT1A-Rezeptoren. Nefazodon hat demnach ein ähnliches Wirkprofil wie SSRI, jedoch mit einer besseren Verträglichkeit.

 

Nefazodon hat eine rasche und gute angstlösende Wirkung (oft schon nach einer Woche), einen stimmungsaufhellenden Effekt (nach 2-3 Wochen), beseitigt Schlafstörungen (keine Beeinträchtigung des REM-Schlafes), wirkt beruhigend, ohne ausgeprägt sedierend zu sein und hat wenig Nebenwirkungen (Übelkeit, Sedierung, Mundtrockenheit, Schwindel, Verstopfung, Schwäche, verschwommenes Sehen, orthostatische Hypotonie, Tachykardie), die im Behandlungsverlauf meist wieder verschwinden. Es kann auch bei ängstlich-agitierten Patienten eingesetzt werden.

 

Durch die postsynaptische Serotonin-Rezeptorblockade werden die typischen serotonergen Nebenwirkungen wie Übelkeit und Sexualstörungen vermieden. Die im Vergleich zu den SSRI gegebene Verminderung der sexuellen Funktionsstörungen hängt mit dem Rezeptorprofil zusammen. Nefazodon blockiert postsynaptisch die Serotoninrezeptoren, wodurch die schlafanbahnende Wirkung induziert wird, sexuelle Funktionsstörungen jedoch ausbleiben.

 

Nefazodon bindet nur schwach an die die sexuelle Funktion mitregulierenden Histamin1-Rezeptoren und die alpha1-adrenergen Rezeptoren. Im Vergleich zu Fluoxetin treten auch Nebenwirkungen wie Angst, Unruhe und Zittern viel seltener auf. Dies wird durch die geringere Verschreibung von Anxiolytika an Patienten mit Nefazodon im Vergleich zu Patienten mit SSRI-Einnahme bestätigt. Im Unterschied zu Trazodon fehlen bei Trazodon die antihistaminergen Rezeptorwirkungen. Die vergleichsweise geringere sedierende Wirkung ist die Folge der hohen Affinität für alpha1-Adrenozeptoren.

 

Nefazodon ist das einzige Antidepressivum, das ein physiologisches Schlafprofil fördert. Die serotonerge Stimulation durch SSRI kann dagegen Schlafstörungen bewirken. Eine Nachuntersuchung von 30.000 Patienten mit SSRI-Behandlung ergab, dass über 30% wegen der im Rahmen der Behandlung aufgetretenen Schlafstörungen Tranquilizer benötigten. Nefazodon sollte nicht mit Buspiron kombiniert werden. Bei der Kombination mit Alprazolam (Xanor®) ist Vorsicht geboten, weil es zu einer deutlichen Erhöhung des Plasmaspiegels von Alprazolam kommt.

 

Nefazodon wird bei Ängsten oft verschrieben. Die Behandlung beginnt mit 2-mal 100 mg täglich und wird nach einer Woche mit 2-mal 200 mg täglich fortgeführt. Die größere Dosis sollte am Abend, die kleinere Dosis in der Früh gegeben werden.

 

 

Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NARI)

 

Reboxetin

 

Reboxetin (Edronax®) ist ein spezifischer Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NARI specific noradrenalin reuptake inhibitor). Die Substanz hemmt den Rücktransport des Neurotransmitters Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt in das vorgeschaltete Neuron. Der Transport von Serotonin wird dagegen kaum beeinflusst. Es besteht keine Bindung an muskarinischen, histaminergen, dopaminergen oder adrenergen Rezeptoren. Dadurch wird es möglich, erstmals die Noradrenalin-Konzentration im Gehirn zu erhöhen und die möglichen Nebenwirkungen trizyklischer Antidepressiva zu vermindern.

 

Reboxetin könnte – zumindest als Zusatztherapie – besonders bei jene Angstpatienten eingesetzt werden, die sich antriebsschwach und ständig müde fühlen. Das Mittel dient vor allem auch der sozialen Aktivierung, die gerade bei depressiv gestimmten Angstpatienten sehr wichtig ist. Im Vergleich zur Behandlung mit Trizyklika und SSRI tritt eine raschere Verbesserung der sozialen Funktionsfähigkeit auf. Das Mittel führt zur Steigerung von Interesse, Reizempfinden, Antrieb, Motivation, Energie und Vigilanz.

 

Reboxetin kann vom ersten Tag an in voller Wirkdosis gegeben werden, eine langsame Dosissteigerung ist unnötig. Die antidepressive Wirkung setzt nach 14 Tagen ein.

 

Als häufigste unerwünschte Nebenwirkungen treten Mundtrockenheit, Verstopfung, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, vermehrtes Schwitzen, Tachykardie, Schwindel, Harnretension (hauptsächlich bei Männern) und Impotenz auf. Trotz fehlender anticholinerger Eigenschaften führt Reboxetin häufig auch zu einem trockenen Mund.

 

Interaktionseffekte, die zu einer Hemmung des Abbaus anderer Pharmaka führen, scheinen nur in geringem Umfang aufzutreten.

 

Erste Studien weisen auf die Wirksamkeit bei Panikattacken hin und stellen damit die reine Serotoninhypothese bei Angststörungen in Frage.

 

Die neueren Antidepressiva wie Reboxetin, Nefazodon und Venlafaxin sind vor allem auch Alternativen für jene Patienten, die nach einer Langzeiteinnahme von SSRI eine erhebliche Gewichtszunahme erlebt haben.

 

 

Serotonin-Wiederaufnahmeverstärker (SRE)

 

Tianeptin

 

Tianeptin (Stablon®) zählt zu den neueren Antidepressiva im deutschsprachigen Raum, in Frankreich ist die Substanz bereits seit mehr als einem Jahrzehnt zugelassen. Das Mittel ist ein Serotonin-Wiederaufnahmeverstärker (Enhancer). Statt selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmung erhöht Tianeptin die Serotonin-Rückaufnahme aus dem synaptischen Spalt und widerspricht damit gängigen Theorien, außerdem erhöht es die Feuerungsrate der Neuronen im Hippocampus. Es bestehen keine MAO-Aktivität und keine Effekte an anderen Neurotransmittern (keine Metabolisierung über das Cytochrom P 450). Bei gleich guter Wirksamkeit gegenüber SSRIs und besserer Akzeptanz als Trizyklika weist die Substanz einige Vorteile auf, die den Einsatz durchaus bei Angstpatienten überlegenswert machen. Das Mittel ist gut verträglich und weist eine anxiolytische Komponente auf. Doppelblindstudien dazu fehlen jedoch.

 

 

Serotonin-Modulatoren

 

Trazodon

 

Trazodon (Trittico® retard, Thombran®) ist ein schwacher Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, wirkt sedierend-angstlösend und weist nur wenig Nebenwirkungen auf (keine anticholinergen Effekte), weshalb das Mittel Angstpatienten gerne zur Beruhigung verschrieben wird (abendliche Einnahme zwecks Reduktion von Nebenwirkungen). Zwecks besserer Verträglichkeit wird das Mittel seit einigen Jahren als Retard-Präparat verkauft, wo der Wirkstoff verzögert an den Körper abgegeben wird.

 

Als Nebenwirkungen können zu Behandlungsbeginn folgende Beschwerden auftreten: Benommenheit, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, orthostatische Hypotonie.

 

 

Tetrazyklische Antidepressiva

 

Mianserin

 

Mianserin (Tolvon® in Österreich, Tolvin® in Deutschland) ist eine tetrazyklische Verbindung und wirkt sedierend und angstlösend. Es erfolgt eine selektive Wiederaufnahmehemmung von Noradrenalin, nicht jedoch von Serotonin. Es treten kaum anticholinerge oder herzbezogene Symptome auf.

 

Folgende Nebenwirkungen sind insbesondere zu Behandlungsbeginn möglich: stärkere Müdigkeit (bereits bei geringer Dosis) und orthostatische Hypotonie. Blutbildschäden können nicht ausgeschlossen werden (regelmäßige Blutbildkontrolle). 

 

 

Kombinationspräparate

 

Es gibt zur Angstbehandlung auch verschiedene Arten von Kombinationspräparaten:

 

1.    Kombination von Tranquilizer und Antidepressivum: Harmomed® (Ö), Limbatril® (D), Limbitrol® (Ö). Nach der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft ist die routinemäßige Verordnung fixer Kombinationen von Tranquilizern und Antidepressiva nur selten vertretbar. Der Tranquilizeranteil und die damit gegebene Abhängigkeitsgefahr ist zu groß, das Antidepressivum nicht individuell dosierbar.

 

2.    Kombination von Tranquilizer und Beta-Blocker: Betamed® (Ö) ist ein Kombinationspräparat für Angstsyndrome mit gleich stark ausgeprägten körperlichen Beschwerden. Wegen des Tranquilizeranteils ist eine kurze Anwendungszeit ratsam.

 

3.    Kombination von Antidepressivum und Neuroleptikum: Deanxit® (Ö) und Longopax® (D) werden von vielen Ärzten als Tranquilizeralternative geschätzt, verschiedentlich aber auch als nicht sinnvoll bezeichnet wegen der fehlenden individuellen Dosierbarkeit sowie wegen des Neuroleptikumanteils. Als Mittel bei Panikstörung sind diese Präparate nicht geeignet, SSRI sind vorzuziehen.

 

 

 

Dosierungsempfehlungen von Psychopharmaka bei Angststörungen

 

In verschiedenen Fachbüchern und Fachzeitschriften gibt es genaue Empfehlungen, welche Medikamente bei welcher Angststörung in welcher Dosierung zu verabreichen sind. In Tab. 3 werden die üblichen medikamentösen Verordnungen bei Angststörungen zusammengefasst. Diese Angaben stellen nur allgemeine Richtwerte dar.

 

Bei einer Pharmakotherapie werden drei Phasen unterschieden:

 

l     Akutphase: bis 8 Wochen, höhere Dosierung erforderlich, eine Besserung sollte innerhalb von 3 Monaten einsetzen, anderenfalls sollte eine Umstellung erfolgen.

l     Erhaltungsphase: bis 6 Monate, langsame Dosisreduktion bei Besserung.

l     Rezidivprophylaxe: bis 1 Jahr und länger, niedrigst mögliche Dosierung.

 

Zwecks besserer Verträglichkeit wird zuerst oft einschleichend eine niedrige Dosis verabreicht, erst später wird auf die Zieldosis umgestellt. Menschen mit Panikstörung reagieren sehr empfindlich auf Überdosierungen und mögliche Nebenwirkungen von Medikamenten, sodass der richtigen Einstellung eine große Bedeutung zukommt.

 

Bei älteren Menschen sind oft niedrigere Dosierungen ausreichend, weil der Abbau der Medikamente langsamer erfolgt. Es ist stets auch auf mögliche Wechselwirkungen mit anderen Psychopharmaka sowie mit anderen einzunehmenden Medikamenten zu achten (z.B. Blutdruckabsenkung bei gleichzeitiger Beta-Blocker-Einnahme).

 

Bei unzureichender Wirkung führt eine Dosiserhöhung oft zu keiner Verbesserung, sondern zu einer Verschlechterung aufgrund der zunehmenden Nebenwirkungen. In diesem Fall ist neben einem Wechsel des Präparats auch eine Kombinationstherapie mit zwei verschiedenen Antidepressiva anstelle einer Monotherapie zu überlegen.

 

Nach Metaanalysen von Medikamentenstudien an depressiven Patienten sprechen nur 51% der ambulanten Patienten auf eine Monotherapie mit trizyklischen Antidepressiv und 47% auf eine Monotherapie mit SSRI an, während in klinischen Studien bei einer Monotherapie Erfolgsraten von 60-70% berichtet wurden.

 

Diese Erkenntnisse können vielleicht auch auf die medikamentöse Behandlung von Angstpatienten übertragen werden, vor allem dann, wenn gleichzeitig auch eine depressive Symptomatik gegeben sein sollte. Neben einem SSRI (z.B. Citalopram, Paroxetin, Sertralin) kann daher zur Aktivierung ein NARI (Reboxetin) und zur Dämpfung ein anderes Antipressivum (Trazodon) nötig sein.

 

 

Tab. 3:  Dosierungsempfehlungen bei Angstbehandlungen

 

 

Chemische

Bezeichnung

Handelsname

(häufige Präparate)

Dosierung zu Beginn (mg)

Übliche Tages-

dosis (mg)

Benzodiazepine

 

 

 

     Alprazolam

Xanor® (Ö), Xanax® (D), Tafil® (D)

0,25-0,5

0,75-4

     Bromazepam

Lexotanil® (D/Ö)

3-6

6

     Chlordiazepoxid

Librium® (D)

5

15-50

     Clobazam

Frisium® (D/Ö)

10-30

20-30

     Clonazepam

Rivotril® (D/Ö)

0,5-1

1-6

     Diazepam

Valium® (D/Ö), Gewacalm® (Ö)

5

5-20

     Dikaliumclorazepat

Tranxilium® (D/Ö)

10

10-50

     Lorazepam

Temesta® (Ö), Tavor® (D)

0,5-1

1-3

     Oxazepam

Adumbran® (D/Ö), Praxiten® (D/Ö)

10

20-40

 

 

 

 

Nicht-Benzodiazepine

 

 

 

     Buspiron

Buspar® (Ö), Bespar® (D)

5-10

15-30

     Opipramol

Insidon® (D/Ö)

50

50-300

Trizyklische

Antidepressiva

 

 

 

     Amitriptylin

Saroten® (D/Ö), Tryptizol® (Ö)

50-100

100-150

     Clomipramin

Anafranil® (D/Ö)

25-50

75-150

     Doxepin

Aponal®, Sinquan® (D), Sinequan® (Ö)

50-100

100-150

     Imipramin

Tofranil® (D/Ö)

25-50

75-150

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

(SSRI)

 

 

 

     Citalopram

Seropram® (Ö), Seralgan® (Ö)

Cipramil® (D), Sepram® (D)

10

20-40

     Fluoxetin

Fluctine® (Ö), Mutan® (Ö), Flux® (Ö)

Fluoxetin „Lannacher“ ® (Ö), Positivum+ (Ö)

Fluctin® (D), Fluoxetin stada® (D)

Fluoxetin-ratiopharm® (D), Fluox-Puren® (D)

5-10

20-40

     Fluvoxamin

Floxyfral® (D/Ö), Fevarin® (D)

25-50

100-150

     Paroxetin

Seroxat® (D/Ö), Tagonis® (D)

10

20-40

     Sertralin

Gladem® (D/Ö), Tresleen® (Ö), Zoloft® (D)

25

50-100

Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

(SNRI)

 

 

 

     Milnacipran

Dalcipran® (Ö), Ixel® (Ö)

50

100

     Venlafaxin

Efectin® (Ö), Efexor® (D), Trevilor® (D)

50

100

Serotonin-Wiederaufnahme-verstärker (SRE)

 

 

 

     Tianeptin

Stablon® (Ö)

37,5

37,5

Noradrenalin-Serotonin-spezifische-Antidepressiva (NaSSA)

 

 

 

     Mirtazapin

Remeron® (Ö), Remergil® (D)

15

30-45

Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

(NARI)

 

 

 

     Reboxetin

Edronax® (D/Ö)

4

4-8

Duales Serotonerges

Antidepressivum (DSA)

 

 

 

     Nefazodon

Dutonin® (Ö), Nefadar® (D)

50-100

150-400

Serotonin-Modulatoren

 

 

 

     Trazodon

Trittico® (Ö), Thombran® (D)

50

150-200

Irreversibile MAO-Hemmer

 

 

 

     Tranylcypromin

Jatrosom N® (D), Parnate® (D)

5

20-40

Reversible

 MAO-A-Hemmer (RIMA)

 

 

 

     Moclobemid

Aurorix® (D/Ö)

150

300-600

Tetrazyklische

Antidepressiva

 

 

 

     Mianserin

Tolvon® (Ö), Tolvin® (D)

30

30-60

Beta-Blocker

 

 

 

     Propranolol

Inderal® (Ö), Dociton® (D)

10

10-40

 

 

Dieser Text stammt aus meinem Buch „Angststörungen“. Wenn Ihnen dieser Text gefallen hat, empfehle ich Ihnen den Kauf des ganzen Buches (Bestellung durch Anklicken des Buchtitels):

Morschitzky, H. (2004). Angststörungen. Diagnostik, Konzepte, Therapie, Selbsthilfe. Wien: Springer. 703 S. € 69,00.