Klinischer und Gesundheitspsychologe
Psychotherapeut (Verhaltenstherapie und Systemische Familientherapie)
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Der
folgende Text beschreibt einerseits die rechtlichen Grundlagen der
klinisch-psychologischen Diagnostik in Österreich und andererseits deren
Möglichkeiten.
Klinisch-psychologische Diagnostik
Kontext
klinisch-psychologischer Diagnostik
Das Psychologengesetz
1991 regelt im wesentlichen zwei Aspekte:
1.
Die Führung der Berufsbezeichnung „Psychologe / Psychologin“. Psychologe bzw. Psychologin darf sich
nur nennen, wer das akademische Studium der Psychologie absolviert hat. Die
unrechtmäßige Bezeichnung als Psychologe ist strafbar, die Anwendung
psychologischer Tests durch Nicht-Psychologen unterliegt dagegen keinen
strafrechtlichen Besti
2.
Die Ausübung des psychologischen Berufes im Bereich der Gesundheit (nicht geregelt ist die Ausübung in
den Bereichen Wirtschaft, Arbeit, Verkehr u.a.).
Die Berufsumschreibung
erfolgt in § 3 des Psychologengesetzes:
(1) Die Ausübung des psychologischen Berufes im Bereich des Gesundheitswesens ist die durch den Erwerb fachlicher Kompetenz im Sinne dieses Bundesgesetzes erlernte Untersuchung, Auslegung, Änderung und Vorhersage des Erlebens und Verhaltens von Menschen unter Anwendung wissenschaftlich-psychologischer Erkenntnisse und Methoden.
(2) Die Ausübung des
psychologischen Berufes gemäß Abs. 1 umfasst insbesondere
1.
die klinisch-psychologische
Diagnostik hinsichtlich Leistungsfähigkeit, Persönlichkeitsmerkmalen,
Verhaltensstörungen, psychischen Veränderungen und Leidenszuständen sowie sich
darauf gründende Beratungen, Prognosen, Zeugnisse und Gutachten,
2.
die Anwendung psychologischer
Behandlungsmethoden zur Prävention, Behandlung und Rehabilitation von
Einzelpersonen und Gruppen oder die Beratung von juristischen Personen sowie
die Forschungs- und Lehrtätigkeit auf den genannten Gebieten und
3.
die Entwicklung
gesundheitsfördernder Maßnahmen und Projekte.
Eine post-graduate
(nachuniversitäre) Ausbildung auf der Grundlage des Psychologengesetzes 1991 ermöglicht eine
Eintragung in die Psychologenliste im Gesundheitsministerium, und zwar unter
der Berufsbezeichnung
l
„Gesundheitspsychologe“ (Arbeit mit „gesunden“ Menschen) bzw. (bei mehr Ausbildung)
l
„Klinischer Psychologe“ (Arbeit mit „kranken“ Menschen).
Dadurch soll in Analogie zu anderen Studien
(Medizin, Jus, Lehramt) eine gewisse Praxisausbildung zur Erlangung der
selbständigen Ausübung des psychologischen Berufes sichergestellt werden.
Nach dem Krankenanstaltengesetz
(KAG) hat jeder Kranke das Recht auf psychologische Betreuung, so dass
die Rechtsträger der Krankenanstalten verpflichtet sind, die psychologische Betreuung sicherzustellen (ebenso die
psychotherapeutische).
Alle Krankenkassen bezahlen derzeit aufgrund
eines seit 1995 gültigen Gesamtvertrags nur die
Leistung „klinisch-psychologische Diagnostik“. Eine
psychologische Behandlung (kognitive Rehabilitation nach Unfällen,
Hirnleistungstraining bei älteren Menschen, Training bei lerngestörten
Kindern u.a.) wird auch in nächster Zukunft nicht finanziert werden.
Von den 95 Kassenstellen für
klinisch-psychologische Diagnostik in Österreich (davon 15 in Oberösterreich)
gegenwärtig nicht alle besetzt.
In Oberösterreich sind gibt
es derzeit nur 4 Kassenpsychologen (je einen in den Bezirken Linz-Stadt, Ried
im Innkreis, Braunau, Kirchdorf. In Wels und Steyr gibt es keinen einzigen
Kassenpsychologen.
Neben den Kassenpsychologen
gibt es allerdings zahlreiche Wahlpsychologen (Eintragung in die Liste der
Wahlpsychologen der Krankenkassen erforderlich).
Die
Patienten von anerkannten Wahlpsychologen erhalten denselben Tarif minus 20%
Selbstbehalt refundiert wie das Honorar für
Kassenpsychologen beträgt (2000: S 651,50 netto pro Stunde).
Die Zuweisung zur klinisch-psychologischen
Diagnostik ist folgendermaßen geregelt:
l
Überweisung
durch einen Facharzt für Psychiatrie, Neurologie, Kinderheilkunde oder innere
Medizin.
l
Bei
Überweisung durch praktische Ärzte, andere Fachärzte oder Nicht-Kassenärzte ist
zusätzlich eine chefärztliche Genehmigung erforderlich.
l
Erstellung
einer Verdachtsdiagnose nach ICD-9 sowie eine konkrete Fragestellung.
Definition von Psychodiagnostik
Psychodiagnostik ist die Untersuchung
psychischer Funktionen, die Feststellung des Vorhandenseins oder
Ausprägungsgrades von psychologischen Merkmalen (z.B. Intelligenz, Wahrnehmung,
Konzentration, Merkfähigkeit, Angst, Aggression, Selbstbild,
psychophysiologische Bereiche) mit Hilfe besti
Klinisch-psychologische Diagnostik erfolgt
zumindest dzt. in der Mehrzahl der Fälle aufgrund eines Anliegens Dritter
(Ärzte, Richter, Lehrer, Behindertenpädagogen, Eltern usw.). In jedem Fall
sollte die Testperson die Ergebnisse erfahren können. Im Krankenhausbereich ist
die Möglichkeit von Befundeinsicht und -abschrift sogar durch das Krankenanstaltengesetz
rechtlich garantiert.
Von den Getesteten werden psychologische Tests
um so eher als sinnvoll erlebt, je mehr ihnen plausibel gemacht werden kann, was
sie selbst dabei profitieren können (z.B. Beurteilung der beruflichen
Leistungsfähigkeit bzw. Umschulbarkeit nach einem
Autounfall mit Kopfverletzung).
Aufgaben
der Psychodiagnostik
Der Zweck der Diagnostik liegt nicht darin, das
wahre Wesen des Probanden zu beschreiben, sondern eine brauchbare Beschreibung
des Probanden zu ermöglichen - der Proband soll auf eine Weise beschrieben
werden, die zur Lösung eines Problems bzw. einer Fragestellung führt.
Gewöhnlich werden folgende Aufgabenbereiche der
Psychodiagnostik angeführt:
(1) Deskription: Beschreibung von Personen hinsichtlich
verschiedener Merkmale wie Intelligenz, spezieller Fähigkeiten, Persönlichkeit
und Verhalten als „Ist-Zustand“ zu einem besti
(2) Klassifikation: Zuordnung eines Individuums zu einer definierten
Merkmalsgruppe, meist in Zusa
Beispiele für Testergebnisse: Hinweise auf
leichte Intelligenzminderung, mittelschweres organisches Psychosyndrom (OPS),
Demenz, schwere Depression, depressiv überlagertes organisches Psychosyndrom,
neurotische Störung, Angstneurose, psychovegetative Störung, schizophrene
Störung, angstbedingte Lern- und Leistungsstörung, im Bildungsgang
unausgeschöpftes Intelligenzpotential, signifikante Leistungssteigerung
gegenüber Ersttest vor einem halben Jahr, bei erhaltener Ausgangsintelligenz
Beeinträchtigung in Teilbereichen (z.B. visuelle Merkfähigkeitsstörung).
(3) Ätiologie (Ursachen): Frage nach den Ursachen der festgestellten
Merkmale.
Beispiele:
l
Ist
die Minderleistung in Intelligenztests Folge von Minderbegabung, organischem
Psychosyndrom, Angst oder Depression?
l
Ist
die Minderleistung in der Schule durch geringe Leistungsmotivation, ungünstige
psychosoziale Umstände (z.B. mangelnde Förderung) oder eine besti
l
Liegt
die Beeinträchtigung/Überforderung mehr im kognitiven oder mehr im psychischen
Bereich?
l
Ist
die aktuelle Leistungsminderung eher durch hirnorganische Faktoren
(altersbedingter Abbau, Beeinträchtigung durch Unfallfolgen, Alkohol- oder Medikamentenmißbrauch) oder eher durch psychische Faktoren
(Angst, Depression, Psychose usw.) bedingt?
l
Wie
ist der plötzliche Leistungsabfall in der Schule / im Beruf zu erklären?
l
Sind
die Schul- / Berufsprobleme Ausdruck einer Überforderung oder einer Krankheit?
l
Ist
die Minderleistung bei einem bekannten organischen Psychosyndrom zusätzlich
auch durch eine depressive Überlagerung mitbedingt?
l
Ist
die Vergesslichkeit eines älteren Mannes ein normaler Alterungsprozess oder
Anzeichen einer besti
l
Warum
kann ein an sich überdurchschnittliches Intelligenzpotential nicht entsprechend
umgesetzt werden (z.B. bei Wiederholung einer Schulklasse)?
l
Wodurch
ist die vorhandene Konzentrationsstörung bedingt?
l
Liegt
der subjektiv erlebten Merkfähigkeitsstörung eine Aufmerksamkeitsstörung
zugrunde?
l
Ist
ein besti
l
Wodurch
sind besti
l
Welche
neurotischen Mechanismen liegen einer besti
l
Welche
Familienprobleme begünstigen eine besti
l
Ist
für eine besti
l
Sind
die Testergebnisse bzw. mangelhafte schulische oder berufliche Leistungen durch
mangelnde Motivation bedingt?
(4) Prognose: Welche Voraussagen lassen sich aus den
gefundenen Ergebnissen treffen?
Beispiele:
l
Besteht
bei besti
l
Besteht
bei besti
l
Ist
angesichts der aktuellen Beeinträchtigung die Wiedererlangung der
Berufsfähigkeit zu erwarten oder ist eine Pensionierung zu empfehlen?
l
Ist
angesichts der Beeinträchtigung die Befähigung zum Lenken von Kraftfahrzeugen
gegeben?
l
In
welchen Situationen ist mit ähnlich pathologischem Verhalten (z.B.
Aggressivität, sexuelle Verhaltensabweichung) zu rechnen?
(5)
Hilfestellung für einen Behandlungsplan: Psychodiagnostik sollte im Idealfall auch der
Erstellung eines gezielten Behandlungsplanes dienen.
Beispiele:
l
In
welchen Teilbereichen bestehen bei bekannter Intelligenzminderung am ehesten
Förderungsmöglichkeiten?
l
Soll
die Therapie mehr in der Verbesserung kognitiver Aspekte (Lerntraining) oder im
Abbau leistungsblockierender neurotischer Mechanismen
bestehen?
(6) Verlaufskontrolle
der Störung:
Dokumentation des Verlaufs von Störungen.
Beispiele:
l
Ist
ein OPS zwei Jahre später bei neuerlicher stationärer Durchuntersuchung
gleich, gebessert oder verschlechtert?
l
Erscheint
ein OPS nach einer Depressionsbehandlung geringer?
l
Bewirkte
eine besti
(7) Überprüfung von Trainingseffekten: Auswirkungen von psychologischen
Trainingsprogra
Beispiel:
l
Welche
Verbesserungen der Merkfähigkeit in standardisierten Testverfahren zeigen sich
nach einem sechsmonatigen Merkfähigkeitstraining?
l
Welche
nachweisbaren Verbesserungen des Trainings ergeben sich für die schulische und
berufliche Leistungsfähigkeit?
Methoden der Psychodiagnostik
Man unterscheidet gewöhnlich folgende psychodiagnostische Verfahren:
1.
Interview:
strukturierte oder unstrukturierte Befragung
2.
Psychologische Testverfahren: ermöglichen meist eine exakte quantitative Beschreibung
3.
Verhaltensbeobachtung: durch Experten, Angehörige, Krankenhauspersonal usw.
4.
F
5.
Selbstbeurteilung:
Selbstdarstellung, meist anhand von Fragebögen
6.
Psychophysiologische Messungen: Messungen von Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz, elektrischer
Hautwiderstand, Muskelspannung, Temperatur, Schmerzempfindlichkeit usw.
Es gibt eine Unmenge psychologischer Tests, die aus verständlichen Gründen nur für Psychologen zu beziehen sind (mehr als 500 Tests über die Testzentrale des Berufsverbandes Deutscher Psychologen).
Einteilung der
psychologischen Tests
Die psychologischen Tests werden eingeteilt in
Leistungstests und Persönlichkeitstests.
Bei den Leistungstests
können folgende Unterscheidungen getroffen werden:
Nach der Art der
Vorgabe:
l
power-Test: Aufgabenbearbeitung ohne Zeitdruck (besonders
psychisch, hirnorganisch und körperlich Beeinträchtigte können aufgrund einer
evtl. Verlangsamung in ihren Fähigkeiten leicht unterschätzt werden);
l
speed-Test: Aufgabenbearbeitung unter Zeitdruck (bei
Schul- und Berufsanforderungen ist Leistung innerhalb einer besti
Nach dem Inhalt:
l
Tests
zur Erfassung der intellektuellen Leistungsfähigkeit: allgemeine Intelligenz
(reine IQ- bzw. Niveau-Tests) und Intelligenzprofil-Tests (Erfassung der Intelligenzstruktur);
l
Tests
zur Erfassung spezieller Fertigkeiten: Konzentration, Gedächtnis,
Reaktionsgeschwindigkeit u.a.
Bei Persönlichkeitstests
werden unterschieden:
l
objektive Persönlichkeitstests: Fragebogen-Verfahren, die ähnlich wie Leistungstests konstruiert sind;
l
projektive Persönlichkeitstests: die von der Testperson unbewusst
(bzw. nicht bewusst erkannt) in das Testmaterial projizierten inneren Zustände
werden vom Psychologen interpretiert, meist nach tiefenpsychologischen
Konzepten. Beispiele: Rorschach-Test, TAT (Thematischer Apperzeptionstest), Sceno-Test (Puppen, Bausteine u.a.).
Erkenntnis des Verwaltungsgerichtshofs vom 22.11.2000 zur
Gleichrangigkeit von psychologischem Testbefund und psychiatrischem Gutachten
Internet: http://www.ris.bka.gv.at/vwgh GZ 99/12/0303
In einem Erkenntnis vom 22.11.2000 stellte der Verhaltensgerichtshof die
Gleichrangigkeit von klinisch-psychologischer Diagnostik und psychiatrischen
Gutachten fest und hat damit die Bedeutsamkeit von klinisch-psychologischen
Befunden (auch von Privatbefunden!) unterstrichen.
Sachverhalt
Eine beamtete Laborassistentin der Stadt Wien
berief erfolgreich gegen den Bescheid der gemeinderätlichen Personalko
Vorhandene Gutachten
1.
Zwei psychiatrische Gutachten (Verlaufsbeurteilung vom
gleichen Psychiater): Diagnose einer paranoiden Persönlichkeitsstörung mit
daraus resultierender Dienstunfähigkeit, obwohl in der Untersuchungssituation
keine paranoiden Zeichen gegeben waren. Die entscheidenden Aussagen beruhten
letztlich auf einer Sachverhaltserhebung beim Dienstvorgesetzten, der
erhebliche Leistungsmängel sowie massive Beziehungskonflikte mit den
Mitarbeiterinnen am Arbeitsplatz beschrieb.
2.
Zwei amtsärztliche Untersuchungen (von zwei verschiedenen
Ärzten): Feststellung einer Dienstunfähigkeit entsprechend dem psychiatrischen
Gutachten. Das zweite amtsärztliche Gutachten traf u.a. folgende Feststellung:
„Auch der unauffällige psychologische Testbefund vom 15.11.1998 gibt keine
Auskunft über die tatsächliche Konzentrationsfähigkeit und Leistungsfähigkeit
der Klientin. Er beweist, dass zum Untersuchungszeitpunkt über den relativ
kurzen Zeitraum der Testung die Konzentration und Leistungsfähigkeit aufrecht
erhalten werden konnte. Das im Test beschriebene überdurchschnittliche
Intelligenzpotenzial schließt eine paranoide Persönlichkeitsstörung nicht aus.“
3.
Kurzgutachten des Hausarztes, wonach die
Dienstfähigkeit in vollem Umfang gegeben sei.
4.
Klinisch-psychologischer Befund einer Klinischen Psychologin
und Psychotherapeutin, wonach die Dienstfähigkeit in vollem Umfang gegeben sei.
Argumentation der Personalkomm ission
der Stadt Wien
Die
Personalko
„Auf
Grund des durchgeführten Ermittlungsverfahrens – so die belangte Behörde in
Einleitung ihrer Erwägungen in der Begründung des angefochtenen Bescheides –
sei festzustellen, dass die Einwendungen der Beschwerdeführerin als laienhaftes
Vorbringen nicht geeignet seien, die vorher genannten ausführlichen,
schlüssigen und widerspruchsfreien amtsärztlichen Gutachten zu entkräften, weil
durch eine bloß gegenteilige Behauptung seitens der Beschwerdeführerin das
Gutachten eines Sachverständigen nicht entkräftet werden könne. Das bedeute,
dass die Beschwerdeführerin, wenn sie diese schlüssigen und widerspruchsfreien
Sachverständigengutachten hätte in Zweifel ziehen wollen, von sich aus im
Verwaltungsverfahren hätte initiativ werden müssen und durch ein fachlich
fundiertes Gutachten
allenfalls um einen Gegenbeweis sich hätte bemühen müssen...
Weiters
hätte sie ihre Behauptung unter präziser Darstellung der gegen das Gutachten
gerichteten sachlichen Einwände durch das Gutachten eines anderen
Sachverständigen unter Beweis stellen müssen. Insbesondere stelle der von ihr
vorgelegte psychologische Befund kein taugliches Beweismittel dar, der die
genannten amtsärztlichen Gutachten hätte entkräften können; es handle sich nur
um einen Befund und nicht um ein Gutachten. Die Psychologin treffe in dem von
der Beschwerdeführerin vorgelegten Befund lediglich die Aussage, dass bei der
Beschwerdeführerin keine Symptomatik klinischer Relevanz, die eine vorzeitige
Versetzung in den Ruhestand aus psychologischer Sicht rechtfertigen würde,
vorliege. Damit treffe die Psychologin aber eine Aussage über das Bestehen der
Dienstfähigkeit der Beschwerdeführerin.
Bei
der Beurteilung der Frage, ob Dienstfähigkeit vorliege oder nicht, handle es
sich aber um eine Rechtsfrage, die nicht von einem Sachverständigen, sondern
allein von der Behörde durch Gegenüberstellung des medizinischen
Leistungskalküls mit dem Tätigkeitsprofil am augenblicklichen Arbeitsplatz als
Beamtin des gehobenen medizinisch technischen Dienstes zu lösen sei. Auf Grund
dieses Vergleiches sei die Behörde im Hinblick auf den Umstand, dass das
Tätigkeitsprofil der Beschwerdeführerin selbstständiges, eigenverantwortliches
Arbeiten erfordere und es der Beschwerdeführerin auf Grund ihrer
gesundheitlichen Beeinträchtigung, deren Besserung unwahrscheinlich erscheine,
gerade an dieser Fähigkeit mangle, zu dem Ergebnis gelangt, dass die
Voraussetzungen für die Ruhestandsversetzung gegeben seien. Der von der
Beschwerdeführerin vorgelegte
Befund hätte daher als reiner Gefälligkeitsbefund der sie „behandelnden Ärztin“
angesehen werden müssen.
Zum
Antrag der Beschwerdeführerin auf Einholung eines „Obergutachtens“ sei
festzustellen, dass gemäß § 52 AVG die Aufnahme eines Beweises durch die Amtssachverständigen zu erfolgen habe und nicht amtliche
Sachverständige nur dann beigezogen werden dürften, wenn Amtssachverständige
nicht zur Verfügung stünden oder es mit Rücksicht auf die Besonderheit des
Falles geboten sei bzw. unter besti
Da die
für die Zulässigkeit der Heranziehung nicht amtlicher Sachverständiger
erforderlichen Voraussetzungen im vorliegenden Fall nicht gegeben seien und der
für die Ruhestandsversetzung erforderliche Sachverhalt ausreichend festgestellt
worden sei, sei dem Antrag der Beschwerdeführerin nicht stattzugeben gewesen.
In den Stellungnahmen habe die Beschwerdeführerin die gegen sie erhobenen
Vorwürfe lediglich bestritten, diese aber nicht schlüssig entkräften können.
Ihr gesamtes Vorbringen bestätige hingegen in eindrucksvoller Weise die vom
Amtsarzt festgestellte Uneinsichtigkeit der Beschwerdeführerin.“
Argumentation des Verwaltungsgerichtshofs
Der
Verwaltungsgerichtshof betont die Gleichrangigkeit von klinisch-psychologischen
Testbefunden und psychiatrischen Sachverständigengutachten:
„Weiters weist die Beschwerde zu Recht darauf hin, dass keine fachliche
Auseinandersetzung mit dem von der Beschwerdeführerin vorgelegten Gutachten
einer klinischen Psychologin und Psychotherapeutin erfolgt ist. Ausgehend von
der Berufsumschreibung im § 3 Abs. 2 Z. 1 des Psychologengesetzes, BGBl. Nr.
360/1990, nach der die Ausübung des psychologischen Berufes insbesondere die klinisch-psychologische
Diagnostik hinsichtlich Leistungsfähigkeit, Persönlichkeitsmerkmalen,
Verhaltensstörungen, psychischen Veränderungen und Leidenszuständen sowie sich
darauf gründende Beratungen, Prognosen, Zeugnisse und Gutachten umfasst, kann
der Verwaltungsgerichtshof die von der belangten Behörde insbesondere in ihrer
Gegenschrift vertretene Auffassung nicht teilen, dass seitens der
Beschwerdeführerin nicht auf gleicher fachlicher (nämlich ärztlicher) Ebene den
amtsärztlichen Gutachten entgegengetreten worden sei.
Wenn die belangte Behörde die Aussage der Psychologin nur als Befund bezeichnet
und gleichzeitig rügt, es sei keine Symptomatik klinischer Relevanz bei der
Beschwerdeführerin gegeben, die einen vorzeitigen Ruhestand aus psychologischer
Sicht rechtfertigen würde, so erscheint das widersprüchlich. Inhaltlich
betrachtet ist diesem Schriftstück die Qualität als Gutachten und als
Beweismittel keinesfalls abzusprechen. Es kann daher nicht gesagt werden, dass
die Beschwerdeführerin den ärztlichen Gutachten mit bloßen Behauptungen ohne
Argumentation auf gleicher Ebene, demnach in untauglicher Art und Weise,
entgegengetreten wäre...
Bei einem Widerspruch der Gutachten eines privaten und eines amtlichen
Sachverständigen kann nicht schon die amtliche Eigenschaft des einen
Sachverständigen, sondern nur der innere Wahrheitswert des Gutachtens den
Ausschlag geben (vgl. beispielsweise das hg. Erkenntnis vom 19. März 1992, Zl.
91/09/0007, u.v.a.).
Bei einander widersprechenden Gutachten ist es der Behörde gestattet,
sich dem einen oder dem anderen Gutachten anzuschließen; sie hat aber die
Gedankengänge aufzuzeigen, die sie veranlasst haben, von den an sich
gleichwertigen Beweismitteln dem Einen einen höheren
Beweiswert zuzubilligen als dem Anderen (vgl. das hg. Erkenntnis vom 5. Juni
1987, Zl. 85/18/0061, u.v.a.).
Bei der im Beschwerdefall gegebenen Sachlage teilt der
Verwaltungsgerichtshof die Auffassung der Beschwerdeführerin, dass im Sinne
ihrer mehrfachen Anträge ein sogenanntes
Obergutachten eines gerichtlich beeideten, facheinschlägigen Sachverständigen
zweckmäßig gewesen wäre.“
Der
Verwaltungsgerichtshof stellt daher in seinem Erkenntnis abschließend fest:
„Der
angefochtene Bescheid erweist sich daher mit wesentlichen Verfahrensmängeln
behaftet; ein für die Beschwerdeführerin im Sinne ihres Beschwerdevorbringens
günstigeres Ergebnis ist nicht auszuschließen. Der angefochtene Bescheid war
daher gemäß § 42 Abs. 2 Z. 3 lit. b und c VwGG wegen
Rechtswidrigkeit infolge Verletzung von Verfahrensvorschriften aufzuheben.“