Dr. Hans Morschitzky

Klinischer und Gesundheitspsychologe

Psychotherapeut (Verhaltenstherapie und Systemische Familientherapie)

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PSYCHOSOMATIK

 

 

Die folgende allgemein verständliche Einführung in die Psychosomatik, die sich erst in Ausarbeitung befindet, beruht auf einer Vermischung und Erweiterung der Texte aus zwei von mir verfassten Psychosomatik-Büchern:

 

Wenn die Seele durch den Körper spricht. Psychosomatische Störungen verstehen und heilen (Walter-Verlag, Düsseldorf)

 

Somatoforme Störungen. Diagnostik, Konzepte und Therapie bei Körpersymptomen ohne Organbefund (Springer, Wien)

 

Einleitung

 

Bei einem Viertel aller Patienten werden keine oder keine ausreichenden organischen Ursachen gefunden – trotz modernster Hightech-Medizin und ausführlichster Untersuchungen. Viele Betroffene können die Diagnose „ohne Befund“ (o.B.) einfach nicht glauben und entwickeln einen regelrechten „Ärzte-Tourismus“, der in der Fachsprache „Doctor-Shopping“ genannt wird. Diese Menschen sind oft tief verzweifelt, fühlen sich von den Ärzten nicht verstanden oder gar als Simulanten abgestempelt. Bei zahlreichen anderen Patienten wurzeln die körperlichen Beschwerden sehr wohl in organischen Ursachen; zudem wirken aber auch psychische und soziale Faktoren und beeinflussen die Krankheitsentwicklung sehr ungünstig.

 

In beiden Fällen besteht ein enges Zusammenspiel von körperlichen und psychischen Faktoren. Ein Denken in Körper-Seele-Zusammenhängen ist in der Medizin sowohl angesichts des großen individuellen Leidensdrucks als auch hinsichtlich der hohen volkswirtschaftlichen Kosten psychosomatischer Leidenszustände unbedingt erforderlich.

 

Immer mehr Menschen suchen nach einer ganzheitlichen Erklärung und Behandlung ihrer Beschwerden und wünschen sich sehnlich eine Medizin, die auch die seelischen Aspekte stärker berücksichtigt. Dies zeigt sich auch in der Nachfrage nach entsprechender Literatur. Der Markt wird von einer umfangreichen Populärliteratur dominiert, die als Mischung aus Esoterik, positivem Denken und Psychologismus bezeichnet werden kann und das Psychosomatik-Verständnis des deutschen Durchschnittslesers stark geprägt hat. Angesichts der in der klinischen Alltagspraxis leider oft noch immer dominierenden „Medizin ohne Seele“ entsprechen diese Bücher zwar dem Bedürfnis vieler Menschen nach einer humanen Medizin, sie vermitteln jedoch eine andere extreme Betrachtungsweise, nämlich eine „Seele ohne Körper“.

 

Diese Darstellung positioniert sich ganz bewusst „in der Mitte“ und möchte eine umfassendere, komplexere Sichtweise psychosomatischer Störungen vermitteln: auf der Basis eines biopsychosozialen Krankheitsverständnisses, das körperliche Störungen als komplexes Geschehen mit psychischen, psychosozialen und biologischen Komponenten versteht.

 

Ziel ist eine im besten Sinne populäre, leicht verständliche und gleichzeitig seriöse Darstellung der Psychosomatik. Im Mittelpunkt stehen die körperlichen Störungen ohne organische Ursachen (somatoforme und dissoziative Störungen) und die körperlichen Störungen mit psychologischen Faktoren und Verhaltenseinflüssen (psychosomatische Störungen im engeren Sinne).

 

Das Buch richtet sich an alle Betroffenen, deren Angehörige, aber auch an Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten und die ganze interessierte Öffentlichkeit. Vor allem jedoch soll es Menschen mit psychosomatischen Störungen eine Hilfestellung beim ersten Schritt zur Heilung bieten, nämlich sich selbst besser zu verstehen.

 

 

 

INHALTSVERZEICHNIS

 

 

TEIL1:  GRUNDLAGEN DER PSYCHOSOMATIK

                       

Psychosomatik im Wandel der Zeit: von der Antike bis zur Gegenwart

 

Psychosomatik und Verhaltensmedizin – zwei unterschiedliche Sichtweisen derselben Thematik

 

Das weite Feld der Psychosomatik

      Befindlichkeitsstörungen

      Funktionelle Störungen

Psychosomatische Störungen im engeren Sinne

Somatopsychische Erkrankungen

 

Zentrale Aspekte der Psychosomatik

Biologische Aspekte

Psychologische Aspekte   

Therapeutische Aspekte

 

 

TEIL 2:  DIE VIELEN GESICHTER DER PSYCHOSOMATISCHEN STÖRUNGEN

 

Wenn sich alles um das Herz dreht

Herzphobie – Todesangst trotz gesunden Herzens

„Etwas auf dem Herzen haben“: Herz und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

 

Wenn der Blutdruck entgleist

Psychogener Bluthochdruck – aus dem Lot durch Stress und Ärger

„Auf 180 sein“: Blutdruck und Psyche

Funktionelle Störungen 

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

 

Wenn der Atem stockt

Hyperventilation – Atemnot durch zu viel Atmen

„Vor Wut schnauben“: Atmung und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

 

Wenn der Magen rebelliert

Reizmagen – der Bauch in Aufruhr

„Eine Wut im Bauch haben“: Magen und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

 

Wenn der Darm streikt

Reizdarm – die gestörte Verdauung

„Schiss haben“: Darm und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

 

Wenn die Blase Druck macht

Reizblase – der ständige Drang zum Toilettenbesuch

„Sich vor Angst in die Hose machen“: Blase und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

 

Wenn die Haut juckt

Neurodermitis – Kratzen macht alles noch ärger

„Sich in seiner Haut nicht wohl fühlen“: Haut und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

 

Wenn Frauen spezifische Beschwerden haben

Chronische Unterleibsbeschwerden – kaum Linderung durch Operationen

„Sei nicht so hysterisch“: Frauenbeschwerden und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

                                                                                                               

Wenn die Ohren dröhnen

Tinnitus – Disco im Ohr

„Sich taub stellen“: Ohren und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

 

Wenn Hals, Nase oder Stimme leiden

Globusgefühl – ständiges Engegefühl im Hals

„Etwas schnürt die Kehle zu“: Hals, Nase, Stimme und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

           

Wenn der Stress ins Auge geht

Verminderte Sehleistung – trüber Blick durch Verspannung und Depression

„Die Augen vor etwas verschließen“: Augen und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

 

Wenn die Zähne knirschen

Bruxismus – der nächtliche Horror

„Sich die Zähne ausbeißen“: Zähne und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

           

Wenn die Bewegung gestört ist

Schwankschwindel – ständige Angst vor dem Umfallen

„Den Halt verlieren“: Bewegung und Psyche

Funktionelle Störungen

      Organische Störungen  

Psychosomatische Konzepte

 

Wenn Schmerzen den Körper plagen

Chronische Rückenschmerzen – das Kreuz mit dem Kreuz

„Das schmerzt mich sehr“: Schmerzen und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

 

 

Schlussbemerkung

 

Literaturverzeichnis

 

 

 

 

 

TEIL1:  GRUNDLAGEN DER PSYCHOSOMATIK

 

 

Psychosomatik im Wandel der Zeit: von der Antike bis zur Gegenwart

 

„Willst du den Körper heilen, musst du zuerst die Seele heilen.“

Platon

 

 

Das Wort „Psychosomatik“ ist zusammengesetzt aus den zwei griechischen Worten psyche = Seele und soma = Körper und bezeichnet das Wechselspiel zwischen körperlichen und seelischen Vorgängen. Eine psychosomatische Reaktionsweise ist durchaus eine gesunde Form des Erlebens, denn jedes Gefühl führt zu körperlichen Reaktionen und jede körperliche Reaktion löst bestimmte Gefühle aus.

 

Mit den Bezeichnungen „psychosomatische Krankheiten“ und „Psychosomatosen“ ist dagegen eine pathologische Form von Körper-Seele-Beziehung gemeint, nämlich das Zusammenwirken körperlicher und psychischer Faktoren für Entstehung und Verlauf von Krankheiten. Psychosomatik bedeutet nicht, den körperlichen Faktoren weniger, sondern den seelischen Faktoren mehr Bedeutung zu geben!

 

Es ist eine alte Volksweisheit, dass Emotionen den Körper stark beeinflussen können. Der enge Körper-Seele-Zusammenhang spiegelt sich auch in der Sprache wider: „Das Herz schlägt mir bis zum Hals“, „Da bleibt mir die Luft weg“, „Mein Hals ist wie zugeschnürt“, „Ich habe eine Wut im Bauch“ sind nur einige Beispiele dafür.

 

Im Wort Emotion steckt das lateinische Wort motio, das „Bewegung“ bedeutet. Gefühle bewegen uns nicht nur innerlich, sondern aktivieren auch unseren Körper und versetzen ihn in Anspannung. Ein Beispiel: Angst. Das Wort „Angst“ geht zurück auf das lateinische Wort angustiae, das Enge oder Beklemmung bedeutet. Schon unsere Vorfahren verstanden Angst als eine körperliche Reaktion, die die Kehle zuschnürt, das Herz bedrängt und die Brust so einschnürt, dass die Luft wegbleibt.

 

Bereits der altgriechische Arzt Hippokrates glaubte, dass Gefühle ein Organ beherrschen könnten: Bei Ärger kontrahiere sich das Herz und bei Freude erweitere es sich. Spekulationen über Körper-Seele-Zusammenhänge und dem damaligen Wissen entsprechende Behandlungsüberlegungen wurden bereits in der Antike angestellt.

 

Der griechische Philosoph Platon lässt Sokrates im Dialog zu einem jungen Mann mit Kopfschmerzen sagen: „Wenn es den Augen wieder gut gehen solle, muss der ganze Kopf und wenn es dem Kopf wieder gut gehen solle, muss der ganze Leib und wenn es dem gesamten Menschen wieder gut gehen solle, so muss auch die Seele behandelt werden.“ Durch bestimmte Heilsprüche im Sinne „guter Reden“ sollten seelische Ausgeglichenheit und Harmonie erreicht werden.

 

In der Medizin der griechischen Antike wurden körperliche und psychische Faktoren gleichermaßen berücksichtigt, im Mittelalter dagegen vertrat die Kirche die strikte Trennung von Leib und Seele, und im 17. Jahrhundert begründete der französische Philosoph René Descartes jenen wissenschaftlichen Dualismus von Leib und Seele, dessen unheilvolle Auswirkungen bis in die jüngste Vergangenheit festzustellen sind. Er löste zwar die Wissenschaft aus ihrer unglücklichen theologischen Umarmung und ermöglichte dadurch die wissenschaftliche Erforschung des Menschen, er förderte damit jedoch in der Medizin ein rein reduktionistisches und mechanistisches Verständnis des Menschen als Körper ohne Seele.

 

Im 19. Jahrhundert setzte sich diese einseitige Betonung körperlicher Faktoren fort – auch eine Folge der großen Fortschritte in der Medizin. Erst zu Beginn des 20. Jahrhunderts entstand eine Gegenbewegung, ausgelöst durch die aufkommende Psychoanalyse. Die moderne Psychosomatik wurzelt in den Arbeiten von Sigmund Freud und seinen Schülern, durch die eindrucksvoll die Bedeutung der Psyche für die Entwicklung körperlicher Störungen aufgezeigt wurde. Mit dem Modell der Konversion sollte dargelegt werden, wie psychische Konflikte in körperliche Symptome „konvertiert“ werden können. Davon abgesehen hat Freud jedoch keine speziellen Theorien und Behandlungskonzepte zur Psychosomatik entwickelt.

 

Die historisch bedeutsamste psychoanalytische Konzeption psychosomatischer Störungen stammt von dem nach Chicago emigrierten deutschen Internisten und Psychoanalytiker Franz Alexander, der 1950 sein epochales Werk Psychosomatische Medizin veröffentlichte. Er beschreibt darin die so genannten „heiligen sieben“ psychosomatischen Erkrankungen mit einer angeblich krankheitsspezifischen Psychodynamik: peptisches Geschwür (Ulcus pepticum), Asthma bronchiale, Bluthochdruck (Hypertonie), rheumatoide Arthritis, Migräne, Colitis ulcerosa, Neurodermitis.

 

Schon Alexander hielt interessanterweise den Begriff der psychosomatischen Krankheit als spezifische diagnostische Einheit für wertlos und verstand die Psychosomatik als Methode des Vorgehens; er förderte jedoch durch seine Arbeit die Entwicklung der Psychosomatik als eigenständige Disziplin in der Medizin. Seine Theorie in aller Kürze: Bestimmte körperliche Störungen entstehen durch einen spezifischen, weitgehend unbewussten psychischen Konflikt, der in einem Widerspruch zwischen zwei Bedürfnissen oder einem Bedürfnis und einem Verbot besteht. So kann etwa der Wunsch nach Abhängigkeit, Anlehnung und Umsorgtsein im Widerspruch stehen zum gleichzeitigen Bedürfnis nach Unabhängigkeit und Selbstständigkeit. Dem Bedürfnis wird niemals nachgegeben, sodass aus der blockierten Bedürfnishandlung und der nicht abgeführten emotionalen Spannung eine chronische vegetative Fehlsteuerung resultiert. Wenn aggressive Impulse nicht ausgelebt werden, kommt es durch die Daueraktivierung des sympathischen Nervensystems zuerst etwa zu einer anhaltenden Blutdrucksteigerung und später zur Hypertonie. Es kann daraus aber auch – je nach Veranlagung – eine Migräne oder rheumatoide Arthritis entstehen. Wenn dagegen passiv-regressive Wünsche nach Umsorgt- und Behütet-Werden blockiert werden, kann die damit verbundene längere parasympathische Überaktivierung zu Störungen wie Zwölffingerdarmgeschwür, Colitis ulcerosa oder Asthma führen.

 

Dieser als Spezifitätstheorie bezeichnete Ansatz von Alexander, wonach bestimmte Krankheiten durch krankheitsspezifische Konflikte entstehen (wenngleich nur in Zusammenhang mit einer bestimmten biologischen Veranlagung), ist heute als überholt anzusehen und konnte durch die Forschung nicht bestätigt werden. Die Auffassung, Patienten mit denselben körperlichen Symptomen seien auch in seelischer Hinsicht gleich, ist ein Mythos. Eine bestimmte psychosomatische Störung wird eben nicht durch störungsspezifische Konflikte, sondern durch völlig unterschiedliche psychische und psychosoziale Faktoren (oft über ein geschwächtes Immunsystem) ausgelöst, aufrechterhalten oder verschlimmert.

 

In ähnlicher Weise haben auch psychosomatische Konzepte auf der Basis bestimmter Persönlichkeitstypen Schiffbruch erlitten. Es gibt keine bestimmte Persönlichkeit des Migränekranken, Magenkranken, Krebskranken o.ä., wenngleich diese Konzepte noch immer nicht ganz ausgerottet sind und sich gerade in der Populärliteratur und in der unreflektierten klinischen Praxis nach wie vor großer Beliebtheit erfreuen. Ebenso wenig ist das beliebte psychoanalytische Erklärungsmodell einer gestörten Mutter-Kind-Beziehung bei Patienten mit einer psychosomatischen Störung haltbar, das eine ungebührliche Schuldzuweisung an oftmals sehr bemühte Mütter darstellt.

 

Es ist geradezu eine Diskriminierung psychosomatisch Kranker, wenn diesen ohne detaillierten Nachweis eine bestimmte ungelöste psychische Konfliktkonstellation, eine bestimmte Persönlichkeitsstruktur oder ein bestimmtes pathologisches Beziehungsmuster unterstellt wird. Anders formuliert: Aus dem Vorliegen einer bestimmten organischen Krankheit (z.B. Magengeschwür) darf nicht automatisch auf eine bestimmte psychische oder psychosoziale Problematik (z.B. „Hinunterschlucken“ von Ärger, Konflikt mit der Mutter) geschlossen werden. Dies widerspricht nicht nur der Menschenwürde, sondern auch den wissenschaftlichen Erkenntnissen, wonach psychosomatische Störungen sehr komplexe, multifaktorielle Erkrankungen sind.

 

Es ist ein Grundproblem einseitiger psychosomatischer Konzepte, dass ihre Vertreter bei den Patienten immer nach jenen Ursachen suchen, die sie bereits vorher in die psychosomatische Krankheit hineingelegt haben. Eine solche unkritische Haltung ist problematisch, weil sie die Komplexität der Psychosomatik reduziert. In der Psychotherapie ist es dagegen unbedingt erforderlich, bei jedem einzelnen Patienten die störungsrelevanten individuellen Denk-, Erlebens- und Verhaltensweisen sowie die krank machenden Lebensbedingungen herauszufinden.

 

Zur Veranschaulichung sollen einige „Highlights“ simplifizierender Psychosomatik-Konzepte der Vergangenheit erwähnt werden. Es heißt,

·         Asthma sei ein Schrei nach der Mutter und beruhe auf einer nicht gelösten Mutterbindung,

·         Neurodermitis entstehe durch mangelnden Hautkontakt im frühesten Kindesalter und sei durch mütterliche Ablehnung verursacht,

·         ein Magengeschwür entstehe aus abgewehrten bzw. nicht gewährten Bedürfnissen nach Liebe und Zuneigung,

·         Migräne beruhe auf einer Aggressionsunterdrückung,

·         Krebs entstehe dadurch, dass man alles in sich hineinfresse.

 

Der Begriff „psychosomatisch“ wurde früher von vielen Psychoanalytikern im Sinne eines Ursache-Wirkungs-Zusammenhangs zwischen Körper und Seele verstanden anstatt im Sinne einer Wechselwirkung auf der Basis eines multifaktoriellen Bedingungsgefüges. Die frühere Gleichsetzung „psychosomatisch = psychogen“ ist falsch und hat sich als sehr verhängnisvoll herausgestellt, weil dabei die Komplexität vieler körperlicher Erkrankungen nicht berücksichtigt wird. Die daraus folgende unrichtige Gleichsetzung „Psychosomatik = spezifische Psychogenese bestimmter körperlicher Störungen“ wird zunehmend auch von Psychoanalytikern aufgegeben.

 

Das Fehlen organischer Ursachen berechtigt noch nicht zur Unterstellung bestimmter psychogener Wirkfaktoren. Anders formuliert: Die Notwendigkeit einer psychologischen und psychotherapeutischen Behandlung ergibt sich nicht aus dem Vorliegen einer bestimmten psychosomatischen Krankheit, sondern aus dem Nachweis bestimmter psychologischer Faktoren und Verhaltenseinflüsse, die bei verschiedenen körperlichen Erkrankungen in einem bestimmten zeitlichen Zusammenhang stehen, ohne dass deswegen ein Ursache-Wirkungs-Verhältnis gegeben sein muss.

 

1977 wurde von George Engel, einem amerikanischen Arzt und Psychoanalytiker, das biopsychosoziale Krankheitsmodell vorgestellt. Demnach beeinflussen sich Körper, Psyche und soziale Umwelt wechselseitig. Dieses ganzheitliche, integrative Krankheitsverständnis, das alle biologischen, psychologischen und sozialen Ebenen des Erkrankungsprozesses berücksichtigt, stellt derzeit die konzeptionelle Basis in der modernen Psychosomatik dar. Im Einzelnen sind damit noch nicht bestimmte psychosomatische Erkrankungen erklärt, es werden aber folgende Phänomene verständlich: Unter psychischen und psychosozialen Extrembelastungen kann jeder Mensch körperlich erkranken; dieselben Belastungsfaktoren können zu unterschiedlichen Erkrankungen führen; verschiedenartige Stresssituationen können zur gleichen Krankheit führen; bestimmte Menschen erkranken eher als andere, weil sie über unzureichende Bewältigungsstrategien verfügen und ungünstigere Lebenssituationen vorhanden sind.

 

 

Psychosomatik und Verhaltensmedizin – zwei unterschiedliche Sichtweisen derselben Thematik

 

Der Fachausdruck „Psychosomatik“ kann in zweifacher Bedeutung verstanden werden:

 

·         Psychosomatik ist eine bestimmte fachübergreifende Grundeinstellung und Sichtweise, bei der in der Diagnostik und Therapie von Krankheiten körperliche und seelische bzw. psychosoziale Faktoren gleichermaßen berücksichtigt werden. In diesem Sinne ist Psychosomatik ein interdisziplinärer Ansatz und nicht nur eine bestimmte Fachdisziplin wie innere Medizin, Psychiatrie oder Chirurgie. Es gibt demnach nicht einfach bestimmte Störungen, die als „psychosomatisch“ gelten und die dann den Inhalt des Faches Psychosomatik darstellen würden. Psychosomatische Aspekte können bei allen möglichen körperlichen Störungen in den unterschiedlichsten medizinischen Fachbereichen bedeutsam sein.

 

·         Psychosomatik ist ein eigener klinischer Bereich und eine Forschungsrichtung, in der das Verständnis und die Behandlung der psychischen und körperlichen Wechselwirkungen bei bestimmten Krankheiten im Mittelpunkt stehen. In diesem Sinn erfolgt eine psychosomatische Sichtweise bzw. Therapie verdichtet in einer bestimmten medizinischen Fachdisziplin sowie in bestimmten Abteilungen von Krankenhäusern bzw. Universitätskliniken sowie in eigenen psychosomatischen Kliniken.

 

Allgemeine Zustimmung findet folgende Definition: Die Psychosomatik beschäftigt sich mit psychischen Ursachen, Begleit- und Folgeerscheinungen körperlicher Störungen sowie deren Auswirkungen auf das psychosoziale Umfeld des Patienten und auf die Beziehung zwischen Patient und Arzt bzw. Therapeut. In Anlehnung an die Definition der psychotherapeutischen Medizin kann Psychosomatik aber auch folgendermaßen zutreffend umschrieben werden: Psychosomatik umfasst die Erkennung, die medizinische und psychotherapeutische Behandlung sowie die Rehabilitation von Krankheiten und Leidenszuständen, an deren Verursachung, Auslösung, Aufrechterhaltung, Verschlimmerung und subjektiven Verarbeitung psychische und psychosoziale Faktoren und/oder körperlich-seelische Wechselwirkungen beteiligt sind.

 

Man kann das Feld der Psychosomatik nach vier Gesichtspunkten und Aufgabenbereichen charakterisieren:

 

1.       Orientierung an den Krankheitsursachen. Trotz der vom ersten Anschein her oft organisch anmutenden Störungen ist eine Analyse der beteiligten psychischen und sozialen Faktoren notwendig, damit die meist multifaktoriell bedingte Symptomatik in vollem Ausmaß erkannt wird.

 

2.       Orientierung an der Krankheitsverarbeitung. Die im Verlauf einer Krankheit häufig auftretenden reaktiven psychologischen und sozialen Probleme müssen vom Patienten aktiv bewältigt werden; das wiederum erfordert geeignete psychologische und medizinische Maßnahmen.

 

3.       Orientierung am Krankheitsverhalten. Psychosomatisch Kranke entwickeln oft bestimmte ungünstige Formen der Interaktion mit Ärzten und Therapeuten; diese müssen ihre fachliche und menschliche Verantwortung wahrnehmen, um die Behandlung möglichst erfolgreich zu machen.

 

4.       Orientierung an psychischen Begleit- oder Folgeerkrankungen. Bei vielen Krankheiten treten psychische und psychosoziale Folgezustände auf, die die Betroffenen mithilfe ärztlicher, psychologischer und psychotherapeutischer Unterstützung bewältigen lernen müssen.

 

Gegenwärtig stehen sich im Bereich der Psychosomatik – soweit es die Psychotherapie betrifft – zwei zentrale Sichtweisen und Behandlungsmethoden gegenüber:

 

·         eine primär psychoanalytisch ausgerichtete Psychosomatik, die sich in den letzten sechs Jahrzehnten entwickelt hat, und

·         eine strikt verhaltenstherapeutisch orientierte Psychosomatik, die in den letzten drei Jahrzehnten unter der Bezeichnung „Verhaltensmedizin“ eine herausragende Bedeutung gewonnen hat.

 

Verhaltensmedizin ist die Anwendung der Verhaltenstherapie auf den Bereich der Medizin. Umfassender definiert ist Verhaltensmedizin ein interdisziplinärer (biopsychosozialer) Ansatz, die Gesundheits- und Krankheitsmechanismen unter Berücksichtigung psychosozialer, verhaltensbezogener und biomedizinischer Wissenschaften zu erforschen und die empirisch geprüften Erkenntnisse und Methoden in der Vorbeugung (Prävention), Behandlung und Rehabilitation einzusetzen. Die Wortverbindung von „Verhalten“ und „Medizin“ verdeutlicht den Zusammenhang von Verhalten, das besonders in der Psychologie erforscht wird, und von körperlichen Prozessen, die vorwiegend in der Medizin untersucht werden, und unterstreicht die biopsychosoziale Grundkonzeption der Verhaltensmedizin.

 

Im Gegensatz zu einer psychoanalytisch verstandenen Psychosomatik werden in der Verhaltensmedizin die naturwissenschaftliche und interdisziplinäre Ausrichtung (Einbeziehung aller relevanten Wissenschaften wie Psychologie, Medizin, Biochemie, Soziologie u.a.), die empirisch-wissenschaftliche Überprüfbarkeit der Zusammenhänge zwischen Verhalten/Erleben und körperlichen Erkrankungen sowie die Bedeutung der Prävention psychosomatischer Störungen stärker betont. Die Anfänge der Verhaltensmedizin liegen in den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts.

 

In neuerer Zeit werden sowohl von führenden Fachleuten als auch in der klinischen Praxis psychoanalytische und verhaltenstherapeutische Konzepte immer stärker integriert. Dies zeigt sich vor allem auch in Büchern und Tagungen, die zunehmend Methoden übergreifend angelegt sind.

 

 

Das weite Feld der Psychosomatik

 

„Das Gefühl von Gesundheit erwirbt man sich nur durch Krankheit.“

Georg Christoph Lichtenberg

 

Seit Alexander werden vier unterschiedlich schwerwiegende psychosomatische Krankheitsobergruppen im weitesten Sinne unterschieden:

 

·         Befindlichkeitsstörungen (nichtorganische Körpersymptome ohne funktionelle oder somatische Störungsursachen mit keinem oder geringem Krankheitswert),

·         funktionelle (somatoforme und dissoziative) Störungen (primär nichtorganische Störungen mit Krankheitswert),

·         psychosomatische Störungen im engeren Sinne (organische Erkrankungen mit psychosozialen Auslösern oder Verstärkern),

·         somatopsychische Erkrankungen (organische Erkrankungen mit psychosozialen Folgen).

 

 

Befindlichkeitsstörungen

 

Körperliches und seelisches Befinden hängen eng zusammen – das weiß jeder, der einmal wegen Problemen in Beziehung oder Beruf unzufrieden und unglücklich war. Befindlichkeitsstörungen sind überwiegend psychisch oder psychosozial bedingte körperliche Beschwerden, bei denen weder chronische Störungen des vegetativen Nervensystems noch krankhafte Gewebeveränderungen oder Schädigungen von Organen bestehen.

 

Es handelt sich dabei um körperliche Symptome bei an sich gesunden Menschen. 80 % der Bevölkerung erleben im Laufe einer Woche irgendein körperliches Symptom, ohne sich deswegen schon krank zu fühlen. Die häufigsten Beschwerden sind Kopfschmerzen, gefolgt von Magenbeschwerden. Durch die Form der persönlichen Wahrnehmung und der subjektiven Krankheitstheorie können diese Beschwerden jedoch bald sehr belastend sein. Befindlichkeitsstörungen können somit nach und nach in funktionelle oder somatoforme Störungen übergehen, die dann als Krankheiten gelten – obwohl die Betroffenen körperlich gesund sind. Derartige körperliche Symptome können auch bei fast jeder erlebnisreaktiven, depressiven und früher so genannten „neurotischen“ Störung auftreten.

 

 

Funktionelle Störungen

 

Funktionelle Störungen sind Beeinträchtigungen der körperlichen Funktionen ohne organische Ursachen, die häufig psychisch mitbedingt sind. Sie beruhen meistens auf einer Störung des autonomen (vegetativen) Nervensystems und äußern sich dann in Form von Symptomen wie Herzrasen, Atemnot, Schwitzen oder Magen-Darm-Beschwerden. Manchmal ist auch das willkürliche Nervensystem beeinträchtigt; Störungen der Bewegung, des Sprechens, Hörens oder Sehens sind die Folge.

 

Funktionelle Störungen sind oft Ausdruck dafür, dass dem Körper zwar Energie bereitgestellt, diese dann aber nicht abgerufen oder verwendet wird, sodass es zu Fehlsteuerungen und Missempfindungen kommt. Man sollte die Bezeichnung „funktionell“ nicht generell mit „psychisch“ oder „psychogen“ gleichsetzen, denn funktionelle Störungen können auch andere als rein seelische Ursachen haben, wenn sie nicht durch organische Befunde erklärbar sind (z.B. Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch, körperliche oder seelische Überforderung ohne psychiatrische Krankheitswertswertigkeit).

 

Jeder Vierte geht zum Arzt mit körperlichen Beschwerden, die keine oder keine hinreichende organische Ursache haben. Die Betroffenen verhalten sich wie Patienten, obwohl sie gesund sind, während sich viele andere Menschen, die eigentlich Patienten sein sollten, sich so verhalten, als wären sie gar nicht krank. Im Umgang mit dem eigenen Körper neigen die einen zur Überbewertung körperlicher Symptome und die anderen zum Gegenteil, nämlich zur Krankheitsverleugnung.

 

Man kann drei Arten von funktionellen Störungen unterscheiden:

·         somatoforme Störungen,

·         dissoziative Störungen,

·         Syndrome im Umkreis somatoformer Störungen.

 

 

Somatoforme Störungen

 

Körperliche Symptome ohne ausreichende organische Ursachen werden im internationalen Diagnoseschema ICD-10, das in Deutschland seit 2000 und in Österreich seit 2001 verbindlich ist, „somatoforme Störungen“ genannt – womit die frühere offizielle Bezeichnung „körperliche Funktionsstörungen psychischen Ursprungs“ ersetzt ist. Viele Betroffene erhielten früher auch folgende Diagnosen: vegetative Dystonie, vegetative Neurose, psychovegetative Labilität oder psychophysischer Erschöpfungszustand.

 

Somatoforme Störungen sind häufig psychisch oder psychosozial mitbedingte körperliche Beeinträchtigungen der vegetativen Funktionen ohne Gewebeveränderungen. Die Bezeichnung „somatoform“ besagt, dass diese Störungen wie körperlich verursachte ausschauen, es nach genauer Untersuchung jedoch nicht sind. Die Betroffenen selbst sind allerdings überzeugt, eine körperliche Erkrankung zu haben. Es besteht also eine Diskrepanz zwischen objektivem Befund und subjektivem Befinden. Substanzielle organische Ursachen fehlen zwar, dennoch sollte der Begriff „somatoform“ nicht mit „psychogen“ gleichgesetzt werden, weil die jeweilige Symptomatik oft durch eine Wechselwirkung von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren ausgelöst, aufrechterhalten und bestärkt wird.

 

In die klinische Praxis haben die neuen Diagnosen noch nicht ausreichend Eingang gefunden. Viele Ärzte behelfen sich noch immer mit harmlosen Scheindiagnosen und unspezifischen Medikamenten („Pseudoplacebos“ wie etwa allgemeinen Stärkungspräparaten), wodurch sie ihre Patienten oft ungewollt weiterhin in der Annahme einer organischen Ursache bestärken. Auch die früher sehr beliebte Diagnose einer „larvierten Depression“ ist eine reine Verlegenheitslösung. Demnach soll sich hinter der Maske körperlicher Symptome eine depressive Symptomatik verbergen. Ohne genaue diagnostische Abklärung werden dann routinemäßig Antidepressiva verschrieben.

 

Die Diagnose einer somatoformen Störung erfordert weder den Nachweis einer organischen Ursache (im Sinne einer „echten“ körperlichen Erkrankung mit psychogener Überlagerung), noch die Aufdeckung einer psychischen Verursachung (etwa im Sinne eines krank machenden Konflikts). Die Abgrenzung zwischen organischen und psychischen Faktoren wird oft überschätzt. Eine somatoforme Störung ist auch dann gegeben, wenn eindeutig eine organische Ursache der körperlichen Symptomatik nachweisbar ist (z.B. bei Rückenschmerzen oder chronischen Unterbauchschmerzen), die Schwere, das Ausmaß, die Vielfalt und die Dauer der Beschwerden sowie die psychosozialen Beeinträchtigungen durch den organischen Befund jedoch nicht ausreichend erklärt werden können.

 

Anders gesagt: Bei den somatoformen Störungen geht es nicht primär um den Nachweis einer psychischen Ursache oder den Ausschluss einer organischen Ursache, sondern um die Beschreibung eines typischen Verhaltensmusters, bei dem neben Symptomen, wie sie in der Medizin zur Diagnostik allgemein üblich sind, auch typische kognitive Überzeugungen der Patienten (z.B. subjektive Krankheitstheorien) und bestimmte Interaktionsmuster (Art der Arzt-Patient-Beziehung, soziales Verhalten) bedeutend sind.

 

Menschen mit somatoformen Störungen haben nicht einfach nur die Eigenschaft, vielfältige körperliche Symptome zu entwickeln, sondern auch das ständige Bedürfnis, diese durch Kontakte mit Ärzten untersuchen und behandeln zu lassen. Die Betroffenen werden erst dann für nichtmedizinische Behandlungsansätze offen sein, wenn sie ihre organisch orientierten Ursachenerklärungen ändern. Der entscheidende Behandlungsfaktor ist (parallel zu einer breit angelegten Aufklärung der Bevölkerung) ein verständnisvoller und geduldiger Umgang der Ärzte mit den Betroffenen – statt der üblichen organischen Ausschlussdiagnostik und der routinemäßigen Verschreibung von Antidepressiva, Beruhigungsmitteln und Scheinmedikamenten.

 

Somatoforme Störungen können unterschiedliche Ursachen haben. Meist liegen körperliche und seelische Belastungen bzw. Überforderungen zugrunde – Stress im weitesten Sinn. Warum bei Stress eine ganz bestimmte körperliche Symptomatik entsteht, kann nur personspezifisch verstanden und im Einzelfall geklärt werden.

 

Grundsätzlich sind bei somatoformen Störungen drei Arten von Ursachen zu unterscheiden:

 

1.       konstitutionelle Neigung und körperliche Anfälligkeit (Prädisposition), wenn die Belastungen ein bestimmtes Ausmaß erreichen,

2.       auslösende Bedingungen (Auslöser) wie etwa körperliche, psychische oder soziale Belastungsfaktoren,

3.       aufrechterhaltende Bedingungen (Verstärker) wie etwa bestimmte Reaktionen der Betroffenen oder der Umwelt sowie andauernde Belastungsfaktoren, wodurch die Störung chronisch wird.

 

Auf der Basis dieser Faktoren entwickelt sich folgender Teufelskreis:

 

1.       verstärkte Wahrnehmung der Beschwerden, Aufmerksamkeitsfixierung und erhöhtes Erregungsniveau,

2.       Bewertung der Vorgänge als krankhaft,

3.       Entwicklung somatoformer Beschwerden,

4.       Entwicklung eines Schon- und Vermeidungsverhaltens mit einer folglich immer ausgeprägteren Symptomatik, die wiederum wahrgenommen wird und den Teufelskreis verstärkt.

 

Bei Menschen mit somatoformen Störungen findet man eine längere Symptomdauer, längere Krankenstände, häufigere Arztbesuche und Klinikaufenthalte als bei vielen anderen Patienten mit vorwiegend psychischen Störungen und Verhaltensstörungen. Somatoforme Störungen sind ein Musterbeispiel dafür, wie wichtig in Zukunft die Zusammenarbeit von Ärzten, Psychologen und Psychotherapeuten ist.

 

Patienten mit somatoformen Störungen finden sich meistens in der Praxis von Hausärzten und Internisten, weniger bei Psychiatern. Noch immer haben viele Betroffene Angst, wegen nichtorganischer, „eingebildeter“ Störungen für psychisch krank oder gar verrückt erklärt zu werden. Sie haben einfach große Probleme damit, dass die „Hightech-Medizin“ bei der Diagnose und Behandlung ihrer Störung versagt hat.

 

Personen mit somatoformen Störungen sind auch gegenwärtig noch immer als „Stiefkinder“ der Medizin und der Psychotherapie anzusehen. Der unzureichende Behandlungsstand in der klinischen Praxis weist auf Schwachstellen in unserem Gesundheitssystem hin. Die Betroffenen erfahren im Rahmen der jahrelangen Chronifizierung oft auch vonseiten ihrer sozialen Umwelt Unverständnis, Ablehnung, Hilflosigkeit und Aggression und werden nicht selten als Hypochonder abqualifiziert.

 

Bei zahlreichen Patienten mit somatoformen Störungen findet man in der Vergangenheit oder in der Gegenwart auch eine Depression, Angststörung oder Persönlichkeitsstörung. Die psychischen Symptome stehen dabei jedoch nicht im Vordergrund des Krankheitserlebens, was die Diagnosestellung erschweren kann. Bei vielen somatoformen Patienten sind dagegen keine psychischen Symptome gegeben. Eine somatoforme Störung ist oft nur erkennbar, wenn über die aktuellen organbezogenen Beschwerden hinaus auch frühere körperbezogene Symptome ohne ausreichenden Organbefund erfragt werden.

 

Es ist auffallend, dass viele Patienten mit somatoformen Beschwerden sehr belastende Lebensereignisse oft ohne starke Emotionen berichten. Während aus Beobachtersicht die emotionale Belastung in Form von Körperbeschwerden zum Ausdruck kommt, sehen die Betroffenen selbst meist keine derartigen Zusammenhänge. Sie wissen zwar um ihre psychosozialen Belastungssituationen, können sich jedoch nicht vorstellen, wie sie davon krank werden könnten.

 

Es ist sehr bemerkenswert, dass in der neueren Diagnostik und Therapie erstmals interaktionelle Aspekte wie die Arzt-Patient-Beziehung berücksichtigt werden. Oft treten tatsächlich fast unüberwindliche Kommunikationsstörungen auf: Jeder (Arzt und Patient) versucht den anderen vergeblich von seiner Sichtweise zu überzeugen, sodass sich häufig ein Zustand gegenseitiger Frustration ergibt.

 

Somatoforme Störungen können zusammenfassend folgendermaßen beschrieben werden:

·         Wieder und wieder werden den Ärzten körperliche Symptome ohne organische Ursachen präsentiert, während andere Menschen ähnliche Beschwerden haben, jedoch ohne ständig verschiedene Fachleute aufzusuchen.

·         Die Betroffenen fordern hartnäckig medizinische Untersuchungen trotz zahlreicher negativer Befunde und trotz der Versicherung der Ärzte, dass die Symptome keine körperlichen Ursachen haben.

·         Wenn körperliche Faktoren vorhanden sind, erklären sie nicht die Art und das Ausmaß der Symptome oder das Leiden und die innere Beteiligung der Patienten.

·         Selbst wenn Beginn und Fortdauer der Symptome in engem Zusammenhang mit unangenehmen Lebensereignissen, Schwierigkeiten und Konflikten stehen, lehnen die Patienten gewöhnlich die ärztlichen Versuche ab, die Möglichkeiten einer psychischen Ursache zu diskutieren.

 

Aufgrund dessen ist die Arzt-Patient-Beziehung bald für beide Seiten enttäuschend. Häufig besteht ein gewisses Aufmerksamkeit suchendes Verhalten, besonders bei Patienten, die ihre Ärzte nach allen unergiebigen Untersuchungen nicht von den organischen Ursachen überzeugen bzw. zu weiteren entsprechenden Untersuchungen und Behandlungen veranlassen konnten.

 

Man unterscheidet sechs Gruppen von somatoformen Störungen:

 

1.       Die Somatisierungsstörung ist charakterisiert durch mindestens sechs (häufig wechselnde) körperliche Symptome aus mindestens zwei Organbereichen mit einer Mindestdauer von zwei Jahren. Die diagnostischen Kriterien für die Somatisierungsstörung sind jedoch zu eng gefasst, sodass dadurch nur ein kleiner Anteil an Patienten mit multiplen körperlichen Symptomen erfasst wird. Entsprechend sieht auch die Statistik aus: Weltweit sind nur rund 1 bis 3 % der Bevölkerung betroffen.

 

2.       Die undifferenzierte Somatisierungsstörung besteht aus weniger körperlichen Symptomen mit einer Mindestdauer von einem halben Jahr. Dieses unvollständige Bild der Somatisierungsstörung als Restkategorie ist bei etwa 10 bis 16 % der Bevölkerung und bei mindestens 20 % aller Patienten vorhanden.

 

3.       Die somatoforme autonome Funktionsstörung besteht aus einer nichtorganischen Fehlfunktion ohne definierte Mindestdauer, vorwiegend in einem bestimmten Organbereich des vegetativen oder autonomen Nervensystems. „Autonom“ besagt demnach, dass es sich um eine Störung des sympathischen oder parasympathischen Nervensystems handelt.

 

4.       Die hypochondrische Störung besteht aus Krankheitsängsten ohne körperliche Symptome bzw. aus Krankheitsängsten als Folge der Fehlinterpretation an sich harmloser körperlicher Symptome. Eine Hypochondrie findet man – je nach Definition – bei 1 bis 6 % der Hausarzt-Patienten. Die Dysmorphophobie („Entstellungsphobie“) als anhaltende Angst bzw. Überzeugung, körperlich entstellt oder missgebildet zu sein (z.B. zu große Nase, Ohren, Brust, Hüfte), gilt als Unterform der Hypochondrie, obwohl die Betroffenen eigentlich keine Krankheitsängste haben. Die Häufigkeit derartiger Entstellungsbefürchtungen wurde in der Vergangenheit unterschätzt: Etwa 4 % der Frauen und 1 % der Männer leiden darunter! Die Betroffenen wünschen – zumindest anfangs – gewöhnlich keine psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung, sondern eine medizinische Korrektur in Form einer Operation. Häufig liegen gleichzeitig auch andere psychische Störungen vor wie etwa Depressionen oder Angststörungen (insbesondere soziale Phobien).

 

5.       Die anhaltende somatoforme Schmerzstörung besteht aus organisch nicht bzw. nicht ausreichend erklärbaren Schmerzen mit einer Mindestdauer von einem halben Jahr. Häufigkeitsangaben für die Bevölkerung fehlen noch, in Hausarztpraxen sind jedenfalls 5 bis 7 % der Patienten betroffen.

 

6.       Als sonstige somatoforme Störungen gelten nichtorganische Symptome in Organbereichen, die nicht durch das vegetative Nervensystem vermittelt werden (z.B. bestimmte Hautsymptome).

 

Tabelle 1: Somatoforme Störungen im Überblick

 

Somatisierungsstörung

Es bestehen seit mindestens zwei Jahren multiple und wechselnde körperliche Symptome ohne ausreichende organische Ursachen. Die Sorgen über die körperlichen Symptome führen zu mehrfachen Arztkontakten oder Zusatzuntersuchungen in der Primärversorgung oder bei Spezialisten. Die ärztliche Feststellung, dass keine ausreichende körperliche Ursache für die Symptomatik besteht, wird von den Betroffenen nicht oder nur kurz akzeptiert.

Insgesamt müssen mindestens 6 von 14 Symptomen aus 2 von 4 verschiedenen Organbereichen vorhanden sein:

 

Gastrointestinale Symptome:

·        Bauchschmerzen

·        Übelkeit

·        Gefühl von Überblähung (Blähbauch)

·        schlechter Geschmack im Mund oder stark belegte Zunge

·        Erbrechen oder Hochkommen von Speisen

·        häufiger Durchfall oder Austreten von Flüssigkeit aus dem Anus

 

Kardiovaskuläre Symptome:

·        Atemlosigkeit ohne Anstrengung

·        Brustschmerzen

 

Urogenitale Symptome:

·        schmerzhafter Harndrang oder häufige Harnentleerung

·        unangenehme Empfindungen im oder um den Genitalbereich

·        ungewöhnlicher oder verstärkter vaginaler Ausfluss

 

Haut- und Schmerzsymptome:

·        Fleckigkeit oder Farbveränderungen der Haut

·        Schmerzen in den Gliedern, Extremitäten oder Gelenken

·        unangenehme Taubheit oder Kribbelgefühle

 

Undifferenzierte

Somatisierungsstörung

Es handelt sich um eine unvollständige Somatisierungsstörung im Sinne einer Restkategorie: Die Kriterien der Somatisierungsstörung sind nur unvollständig erfüllt (kürzere Dauer, weniger Arztbesuche, weniger Symptome).

 

Hypochondrische

Störung

Es besteht seit mindestens sechs Monaten die Angst oder sogar die feste Überzeugung, körperlich schwer krank zu sein, was durch ärztliche Informationen nicht korrigiert werden kann. Die Betroffenen bewerten harmlose Symptome als gefährlich und verhalten sich dementsprechend. Die ständigen körperbezogenen Sorgen führen zu Leidenszuständen, Einschränkungen der Lebensmöglichkeiten und häufigen Arztbesuchen. Die Dysmorphophobie als Angst bzw. Überzeugung körperlich entstellt zu sein, gilt als Unterkategorie der Hypochondrie.

 

Somatoforme

autonome

Funktionsstörung

Es besteht eine belastende, nichtorganische vegetative Erregung in einem der folgenden Bereiche:

·        Herz-Kreislauf-System (z.B. Herzphobie)

·        oberer Magen-Darm-Trakt (z.B. Reizmagen)

·        unterer Magen-Darm-Trakt (z.B. Reizdarm)

·        Atmungssystem (z.B. Hyperventilation)

·        urogenitales System (z.B. Reizblase)

·        sonstige Organe oder Organsysteme (z.B. Juckreiz)

 

Es müssen mindestens drei vegetative Symptome vorhanden sein:

·        zwei aus den folgenden fünf Symptomen: Herzklopfen, Schweißausbrüche, Mundtrockenheit, Hitzewallungen/Erröten, Druckgefühl im Oberbauch/Kribbeln oder Unruhe im Bauch;

·        eines aus den folgenden sieben Symptomen: Brustschmerzen oder Druckgefühl in der Herzgegend; Atemnot oder Hyperventilation; außergewöhnliche Ermüdbarkeit bei leichter Anstrengung; Luftschlucken, Schluckauf oder brennendes Gefühl im Brustkorb oder im Oberbauch; häufiger Stuhlgang; vermehrtes Harnlassen oder Störungen beim Harnlassen; Gefühl der Überblähung oder Völlegefühl.

 

Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

Es besteht seit mindestens sechs Monaten eine kontinuierlich an den meisten Tagen anhaltende, schwere und belastende Schmerzsymptomatik ohne ausreichende organische Ursache, die im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit des Patienten steht. Emotionale und psychosoziale Faktoren müssen dabei eine ursächliche Bedeutung haben.

 

Sonstige somatoforme Störungen

Dazu zählen alle nicht durch das autonome Nervensystem vermittelte, jedoch auf bestimmte Systeme oder Körperteile (z.B. Haut) begrenzte Symptome mit Leidensdruck ohne organische Ursachen.

 

 

 

Symptome wie Kopf-, Brust-, Nacken-, Rücken- oder Gliederschmerzen sind weltweit die häufigsten Körperbeschwerden, gefolgt von funktionellen Beschwerden wie Schwindel, Übelkeit, Blähungen, Reizdarm und Herzrasen. Bis zu 13 % der Bevölkerung leiden im Laufe ihres Lebens an einem behandlungsbedürftigen somatoformen Syndrom. Der Anteil somatoformer Störungen beträgt in Allgemeinarztpraxen sogar bis zu 35 %, in Allgemeinkrankenhäusern bis zu 30 %.

 

Somatoforme Störungen werden auch durch geschichtliche und soziokulturelle Faktoren geprägt. Vor hundert Jahren etwa litten Betroffene meist unter motorischen Symptomen wie Lähmungen oder nichtorganischen Krampfanfällen, heute stehen oft anhaltende Schmerzen im Mittelpunkt des Erlebens. Interessant ist auch dieser Aspekt: Dieselben psychischen Probleme und Belastungen äußern sich im deutschen Sprachraum körperlich völlig anders als am Balkan oder in Entwicklungsländern.

 

Somatoforme Störungen können in psychosomatische Störungen mit Gewebeveränderungen bzw. organische Funktionsstörungen übergehen.

 

 

Dissoziative Störungen

 

Das aktuelle Diagnoseschema unterscheidet im Bereich der nichtorganischen körperlichen Störungen zwischen „somatoformen Störungen“ und „dissoziativen Störungen“. Bei dissoziativen Störungen werden unmittelbare Empfindungen, die Kontrolle von Körperbewegungen, Erinnerungen an die Vergangenheit und überhaupt das Bewusstsein der eigenen Identität nur teilweise oder gar nicht integriert. Die Kontrolle darüber, welche Erinnerungen und Empfindungen für die unmittelbare Aufmerksamkeit ausgewählt und welche Bewegungen ausgeführt werden, ist massiv gestört und führt zu einem extremen Funktionsverlust. Psychische und körperliche Funktionen sind also dissoziiert, abgespalten, voneinander entkoppelt. Je nach Ausprägung kann es sich dabei um körperlich-dissoziative Störungen (z.B. psychogene Gangstörung) oder kognitiv-dissoziative Störungen (z.B. psychogene Gedächtnisstörung) handeln.

 

In psychosomatischer Hinsicht relevant sind die körperlich-dissoziativen Störungen, die durch traumatisierende Ereignisse, unlösbare oder unerträgliche Konflikte oder gestörte Beziehungen, also psychogen verursacht sind. Sie werden aufgrund der psychoanalytischen Tradition auch als Konversionsstörungen bezeichnet. Der Begriff „Konversion“, der bereits von Sigmund Freud eingeführt wurde, betont dabei den Umstand, dass die durch unlösbare Schwierigkeiten und Konflikte hervorgerufenen unangenehmen Emotionen in irgendeiner Weise in Symptome umgesetzt werden. Dabei besteht keine Störung des Bewusstseins. Konversionssymptome und kognitiv-dissoziative Symptome mit Störungen des Bewusstseins wie etwa einem psychogenen Gedächtnisverlust können jedoch gemeinsam auftreten, z.B. bei dissoziativen Krampfanfällen.

 

Man unterscheidet drei Gruppen von körperlich-dissoziativen Störungen (Konversionsstörungen):

 

1.       dissoziative Bewegungsstörung;

2.       dissoziative Krampfanfälle;

3.       dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen.

 

 

Tabelle 2: Körperlich-dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)

 

Dissoziative Bewegungsstörung

 

Nichtorganische motorische Funktionsstörungen:

·         psychogene Gang- und Standstörung

·         psychogene Lähmung

·         psychogene Stimmstörungen

Dissoziative Krampfanfälle

Nichtepileptische (psychogene) Anfälle

Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen

 

·         Körpermissempfindungen oder sensorischer Informationsverlust: teilweiser oder vollständiger Verlust der normalen Hautempfindungen bzw. des Sehens, Hörens oder Riechens

·         Überempfindlichkeit im Sinne einer verstärkten Schmerzwahrnehmung

 

 

Konversionsstörungen sind nichtorganische Beeinträchtigungen im Bereich der Willkürmotorik und der Sinneswahrnehmung, während somatoforme Störungen primär bei vegetativen Organen auftreten. In den USA werden beide Gruppen als somatoforme Störungen bezeichnet. Die eigenständige Position der körperlich-dissoziativen Störungen im internationalen Diagnoseschema ist ein Tribut an die Geschichte der Hysterie, die seit Sigmund Freud als Ausdruck bestimmter Konflikte gesehen wurde. Diese Störungen wurden früher unter dem Einfluss der Psychoanalyse als „Hysterie“, „hysterische Neurose“ oder „Konversionsneurose“ bezeichnet. Sie werden auch „pseudoneurologische Störungen“ genannt, weil sie wie neurologische Störungen ausschauen, es aber nach genauer organischer Abklärung nicht sind.

 

Die verschiedenen Konversionssymptome entsprechen oft den laienhaften Vorstellungen des Patienten von einer körperlichen Erkrankung und stimmen typischerweise nicht mit den bekannten anatomischen Bahnen und physiologischen Mechanismen überein, sodass sie vom Fachmann relativ leicht als nicht neurologisch bedingte Symptome zu erkennen sind. Bei einer Konversionssymptomatik passen die Symptome also nicht zu den unauffälligen organmedizinischen körperlichen Befunden (z.B. trotz scheinbarer Lähmung intakte motorische Funktionen, Blindheit bei normalen Pupillenreaktionen) und auch nicht zur Anatomie des Nervensystems (z.B. Gefühllosigkeitsempfindungen im Widerspruch zum Versorgungsbereich des sensorischen Nervensystems).

 

Die Betroffenen verleugnen in auffälliger Weise ihre Probleme und Schwierigkeiten und führen diese allein auf die Symptome als solche zurück und zwar auch dann noch, wenn andere Menschen ihre Probleme und Konflikte längst erkannt haben. Sie sehen keine entsprechenden Zusammenhänge, was sich oft, jedoch nicht immer in einer Gleichgültigkeit gegenüber der Störung bzw. in einem geduldigen Ertragen der Störung äußert. Die Symptomatik hilft den Betroffenen, einem unangenehmen seelischen Konflikt zu entgehen oder indirekt Abhängigkeit oder Verstimmung auszudrücken.

 

Während bei einer dissoziativen Störung ein überzeugender Zusammenhang zwischen einem auslösenden Ereignis bzw. Konflikt und der aktuellen Symptomatik gefunden werden muss (der Ausschluss organischer Ursachen reicht nicht aus für eine erforderliche positive Diagnose), ist dies bei einer somatoformen Störung nicht notwendig.

 

Die Symptomatik setzt oft akut ein und kann sich spontan zurückbilden, kann aber auch in einen chronischen Verlauf übergehen. Der Grad der Behinderung durch die Konversionssymptome kann wechseln und hängt auch von der Zahl und der Art der anwesenden Personen sowie vom emotionalen Zustand des Betroffenen ab. Neben den zentralen und konstanten Symptomen von Bewegungsverlust oder Empfindungsstörungen kann zusätzlich auch ein Aufmerksamkeit suchendes Verhalten unterschiedlichen Ausmaßes vorhanden sein. Im Gegensatz zur weiten Verbreitung der somatoformen Störungen treten Konversionsstörungen nur bei maximal 0,3 % der Bevölkerung auf und zwar bei Frauen mindestens doppelt so häufig wie bei Männern. Die verschiedenen somatoformen und körperlich-dissoziativen Störungen werden bei den einzelnen Organbereichen detailliert dargestellt.

 

 

Syndrome im Umkreis somatoformer Störungen

 

Zu den somatoformen Störungen werden oft auch verschiedene andere Syndrome und Modediagnosen gezählt, bei denen bislang keine organischen Ursachen gesichert werden konnten. Es handelt sich dabei vor allem um das chronische Erschöpfungssyndrom und um die Umweltkrankheiten (umweltbezogene Körperbeschwerden). Verschiedene Fachleute zählen auch andere Störungen wie chronischen Tinnitus (quälende Ohrgeräusche ohne äußere Reizquelle) oder die Schmerzstörung Fibromyalgie zu den somatoformen Störungen.

Chronisches Erschöpfungssyndrom

 

Dieses Syndrom wurde zuerst in den USA untersucht und als undifferenzierte somatoforme Störung bezeichnet. Im internationalen Diagnoseschema wird es außerhalb der Gruppe der somatoformen Störungen unter der antiquierten Bezeichnung „Neurasthenie“ erfasst, nach neueren Forschungsbefunden ist es als Variante einer somatoformen Störung anzusehen.

 

Das chronische Erschöpfungssyndrom ist eine schwere und lang dauernde Erschöpfung, für die keine organische Ursache gefunden werden kann und die durch Ruhe oder Schonung nicht deutlich zu beheben ist. Als Hauptkriterium gilt eine anhaltende Müdigkeit oder leichte Ermüdbarkeit, die mindestens sechs Monate andauert, neu aufgetreten ist, nicht durch eine andere Erkrankung erklärt werden kann, nicht Folge einer chronischen Belastungssituation ist, durch Bettruhe nicht deutlich zu beheben ist sowie eine erhebliche Reduktion der Leistungsfähigkeit bewirkt. Als Nebenkriterien müssen mindestens vier der folgenden Symptome mindestens sechs Monate lang vorhanden sein: Halsschmerzen, schmerzhafte Lymphknoten, Muskelschmerzen, wandernde, nichtentzündliche Gelenkschmerzen, neu aufgetretene Kopfschmerzen, Konzentrations- und Kurzzeitgedächtnisstörungen, keine Erholung durch Schlaf, verlängerte, mehr als 24 Stunden generalisierte Erschöpfung nach früher tolerierten Beanspruchungen.

 

Wegen der starken körperlichen Beschwerden sind die Betroffenen davon überzeugt, an einer organischen Erkrankung zu leiden und lehnen jede psychische Komponente entschieden ab, sodass Überweisungen zu Psychiatern und Psychotherapeuten oft nur schwer möglich sind.

 

Die Ursachen des chronischen Erschöpfungssyndroms sind derzeit noch unklar. Man vermutet jedoch eine Störung der komplexen Regulation zwischen Nervensystem, hormonellem System und Immunsystem. Rund 1 % der Bevölkerung ist betroffen, wobei erhebliche Überschneidungen mit anderen psychischen Störungen bestehen. 75 bis 90 % der Betroffenen haben gleichzeitig auch Depressionen, generalisierte Angststörungen oder somatoforme Störungen (Beschwerden wie z.B. Schwindelgefühle, Muskelschmerzen, Anspannung, Unwohlsein). Die Symptomatik verschlechtert sich durch eine lange Dauer und die damit verbundene Inaktivität, sodass durch ein stufenweises Aktivierungsprogramm eine Chronifizierung verhindert werden muss. Die Betroffenen sollen so viel belastet und aktiviert werden wie möglich und so viel geschont werden wie nötig.

Umweltkrankheit

 

Besonders in den USA sind viele Menschen davon überzeugt, dass die moderne Technik und die heutige Umwelt, die etwa durch Chemikalien belastet ist, den Körper krank machen. Unter dem Begriff der Umweltkrankheit werden alle möglichen Beschwerden zu einem Syndrom zusammengefasst:

·         Störungen des Zentralnervensystems wie Kopfschmerzen, Müdigkeit, geistige Erschöpfung, Störungen des Denkens, der Konzentration und der Merkfähigkeit, Depressionen, Gereiztheit, Schlafstörungen, Schwindel, Benommenheit,

·         „Reizsymptome“ wie Reizungen der Schleimhäute, der Augen oder der Haut,

·         vegetative Beschwerden wie etwa ein nervöser Magen, Völlegefühle, Blähungen, Durchfall, Verstopfung, krampfartige Bauchschmerzen, Atemprobleme, häufiger Harndrang, Herzrasen,

·         andere Störungen bzw. Schmerzen wie Brustschmerzen, Muskel- und Gelenkschmerzen, Schwellungen, „eingeschlafene“ Finger oder Zehen.

 

Die frühere Bezeichnung „multiple chemische Sensitivität“ wird heute durch den Begriff „idiopathische umweltbezogene Unverträglichkeiten“ ersetzt. „Idiopathisch“ heißt so viel wie „selbstständig, ohne erkennbare Ursache entstanden“. Diese Diagnose darf also nur gestellt werden, wenn bekannte organmedizinische oder psychiatrische Störungen als Ursache ausgeschlossen werden können. Die Bezeichnung „umweltbezogen“ soll nur zum Ausdruck bringen, dass die Betroffenen ihre Beschwerden auf Umwelteinflüsse zurückführen, während die meisten anderen Menschen dieselben Umweltprobleme ohne Beschwerden ertragen.

 

Im Gegensatz zu klar definierten Krankheitsbildern mit konkret nachgewiesenen Substanzen wie Erkrankungen durch Asbest belastete Räume sind die Ursachen der Umweltkrankheit unbekannt – nicht für deren Verfechter, die alle möglichen Stressfaktoren anführen, denen wir in der modernen Welt ausgesetzt sind, z.B. die belastete Luft in den Städten, Dieselabgase, Tabakrauch, organische Lösungsmittel, Pflanzenschutzmittel, verschiedene Kunststoffe, parfümierte Shampoos, Medikamente, Baustoffe, Reinigungsmittel, elektromagnetische Kräfte. Die Vertreter dieses Störungskonzepts behaupten, dass etwa 2 bis 10 % der Bevölkerung unter derartigen Beschwerden leiden würden.

 

Die Betroffenen leiden nach Auffassung der meisten Fachleute unter einer somatoformen Störung, haben jedoch ein Bedürfnis nach einer organischen Erklärung ihrer Symptome und suchen die Schuld dafür in der Außenwelt, und zwar in der Lebensweise der westlich-industriellen Welt sowie in der modernen Technik.

 

 

Psychosomatische Störungen im engeren Sinne

 

Unter psychosomatischen Störungen im engeren Sinne versteht man alle Organschädigungen oder Störungen körperlicher Funktionsabläufe, die so stark durch psychische bzw. psychosoziale Faktoren beeinflusst sind, dass organmedizinische Ursachen allein das Geschehen nicht ausreichend erklären können. Anders formuliert handelt es sich dabei um körperliche Krankheiten mit einer nachweisbaren Gewebeschädigung von Organen oder mit einer organisch bedingten Störung körperlicher Funktionen. Psychische oder soziale Faktoren spielen dabei eine mehr oder weniger bedeutsame Rolle in der Auslösung, Aufrechterhaltung oder Verschlimmerung der Störung.

 

Das Wort „Psychosomatik“ wird wegen der Vieldeutigkeit des Begriffs im aktuellen Diagnoseschema vermieden. Psychosomatische Störungen im engeren Sinne werden sehr allgemein definiert als psychologische Faktoren und Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifizierten Krankheiten, die die Entstehung oder den Verlauf dieser Erkrankungen beeinflusst haben. Man sollte daher zukünftig auch im medizinischen Alltag die offizielle Bezeichnung „psychologische Faktoren oder Verhaltenseinflüsse bei …“ verwenden (z.B. mit dem Zusatz „bei Asthma bronchiale“). Psychosomatische Störungen im engeren Sinne erfordern also eine Doppeldiagnose: einerseits den Code für psychologische Faktoren, andererseits den Code für die jeweilige organische Störung. Als typische Beispiele für derartige Doppeldiagnosen gelten folgende Erkrankungen: Asthma bronchiale, Magengeschwür, Darmgeschwür, Dermatitis, Ekzem, Nesselsucht (Urtikaria). Bei stärkerer Ausprägung psychiatrischer Symptome ist zusätzlich auch noch die entsprechende psychiatrische Diagnose wie etwa „Anpassungsstörung, längere depressive Reaktion“ zu stellen. Dies kommt gerade bei Schmerzpatienten im klinischen Alltag häufig vor.

 

Psychosomatische Patienten verstehen oft lange Zeit das Zusammenspiel von Körper und Seele nicht. Sie trennen den körperlichen und den seelischen Bereich strikt voneinander, sodass sie zu einseitigen, rein körperlichen Behandlungsversuchen neigen – und dies wird häufig noch durch die Vertreter der entsprechenden Behandlergruppen verstärkt! Sie stehen ihren Beschwerden oft verständnislos gegenüber, verharren in einer organisch fixierten Krankenrolle und wandern von Arzt zu Arzt in der Hoffnung auf eine rein organische Problemlösung. Die Betroffenen erleben ihre „Seele“, das heißt ihre Bedürfnisse und Gefühle, nicht mehr direkt, sondern nur mehr verfremdet über ihren Körper und müssen lernen, ihr Leiden vom Körperlichen und vom Seelischen her zu verstehen und zu verändern. Eine Minderheit neigt dagegen zu rein seelischen Erklärungsversuchen und vernachlässigt die organmedizinische Seite der Erkrankung.

 

Neben den dissoziativen, somatoformen und psychosomatischen Störungen im engeren Sinne gibt es im aktuellen Diagnoseschema noch eine weitere Kategorie seelisch-körperlicher Störungen: „Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren“. Dazu gehören vor allem die Essstörungen, die nichtorganischen Schlafstörungen und die nichtorganischen sexuellen Funktionsstörungen. Auf diese Störungen kann in diesem Buch aus Platzgründen nicht näher eingegangen werden.

 

 

Somatopsychische Erkrankungen

 

Unter somatopsychischen Erkrankungen versteht man körperliche Grunderkrankungen, als deren Folge sich seelische Symptome und psychosoziale Beeinträchtigungen ergeben oder die eine intensive psychische Verarbeitung (Krankheitsbewältigung) erfordern. Kurz gesagt handelt es sich dabei um die psychischen und sozialen Folgeerscheinungen organischer Erkrankungen sowie um deren Bewältigung. Im Rahmen des heute gängigen biopsychosozialen Krankheitsverständnisses geht man davon aus, dass jede Krankheit eine körperliche, psychische und soziale Komponente hat: Primär psychische Störungen wie eine Angststörung oder eine Depression zeigen sich auch in Form körperlicher Symptome, primär körperliche Krankheiten haben auch psychische und soziale Auswirkungen, die ebenso bedacht und bewältigt werden müssen wie die organische Grundstörung. Demnach kann man jede körperliche Erkrankung unter psychosomatischen Gesichtspunkten betrachten.

 

Je chronischer der Verlauf einer körperlichen Erkrankung, umso häufiger treten die organischen Aspekte zugunsten der psychischen und psychosozialen in den Hintergrund. Da rein medizinische Maßnahmen allein oft keine ausreichende Besserung bringen, werden psychosomatische bzw. verhaltensmedizinische Behandlungskonzepte zukünftig immer wichtiger, um die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Diese Sichtweise erfordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit aller heilenden und helfenden Berufsgruppen.

 

Typische Beispiele für Krankheiten und Operationen mit somatopsychischen Folgezuständen sind etwa: Krebs, AIDS, koronare Herzkrankheiten, Asthma bronchiale, Magen-Darm-Geschwüre, bestimmte Hautkrankheiten, Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, rheumatische Erkrankungen, zahlreiche Schmerzstörungen, Autoimmunstörungen, chronische Niereninsuffizienz (bei Dialyse-Patienten), Epilepsie, Kopfverletzungen, Kopfoperationen und Erkrankungen des Gehirns. Bei diesen und anderen chronischen Beschwerden gilt das in der Organmedizin vorherrschende eindimensionale biomedizinische Krankheitsverständnis nicht mehr. Im Rahmen einer umfassenden Therapie müssen auch die Lebensgewohnheiten, sozialen Belastungen, individuellen Verhaltensgewohnheiten und psychosozialen Rahmenbedingungen bedacht werden.

 

Ziel aller psychologisch-psychotherapeutischen Interventionen bei chronischen Erkrankungen ist es, die Lebensqualität zu verbessern und die Gefahr einer zunehmenden Behinderung abzuwenden. Psychosoziale Faktoren sind während der gesamten Rehabilitation von immenser Bedeutung. Es wird geschätzt, dass 35 bis 40 % aller Krankenhaus-Patienten neben der körperlichen Erkrankung auch psychische Beeinträchtigungen aufweisen. Es handelt sich dabei vor allem um meist schon chronifizierte psychische Störungen wie Angststörungen, Depressionen, somatoforme Störungen sowie Alkohol- und Medikamentenmissbrauch bzw. -abhängigkeit, die den Prozess der körperlichen Genesung negativ beeinflussen.

 

Menschen mit schweren körperlichen Erkrankungen müssen als Folge der körperlichen Symptome, operationsbedingten Entstellungen und körperlichen Funktionseinbußen oft zahlreiche psychische und soziale Probleme bewältigen lernen:

·         subjektive Lebensbedrohung und Angst vor dem Tod,

·         Unveränderbarkeit oder gar Fortschreiten der Erkrankung,

·         mangelnde Vorhersagbarkeit des Krankheitsverlaufs,

·         verminderte körperliche und geistige Leistungsfähigkeit,

·         Beeinträchtigung der körperlichen Integrität,

·         Bedrohung des Selbstbildes und Verminderung des Selbstwertgefühls,

·         Verschlechterung der Stimmung und Bedrohung des emotionalen Gleichgewichts,

·         Einschränkung der Sozialbeziehungen und der möglichen sozialen Rollen,

·         Abhängigkeit von Ärzten und Pflegepersonal sowie vom ganzen Medizinsystem,

·         Abhängigkeit von Maschinen und technischen Hilfsmitteln,

·         Bedrohung oder Einschränkung der beruflichen Möglichkeiten,

·         Verunsicherung und Einschränkung bezüglich der Zukunfts- und Lebensplanung,

·         chronische Schmerzen und Beeinträchtigung durch opiathältige Schmerzmittel,

·         Deprimierung durch abschreckend und negativ erlebte Therapien,

·         abwertende Reaktionen vonseiten der Umwelt.

 

 

Zentrale Aspekte der Psychosomatik

 

Im Folgenden soll in aller Kürze auf einige wichtige biologische, psychologische und therapeutische Aspekte der Psychosomatik hingewiesen werden.

 

 

Biologische Aspekte

 

Der menschliche Körper wird durch das Nervensystem, das endokrine System und das Immunsystem gesteuert, was auch zum Verständnis funktioneller (somatoformer und dissoziativer) Störungen und psychosomatischer Erkrankungen im engeren Sinne von Bedeutung ist.

 

Nervensystem

 

Man unterscheidet zwischen dem Zentralnervensystem (Gehirn und Rückenmark) und dem peripheren Nervensystem (dem Rest des Körpers), das in das animalische (somatische, willkürmotorische) und in das vegetative (autonome, unwillkürliche) Nervensystem unterteilt wird. Das vegetative Nervensystem besteht aus drei Ästen und zwar dem sympathischen (aktivierenden) und dem parasympathischen (entspannenden) Nervensystem sowie dem Darmnervensystem (enterischen Nervensystem).

 

Für die Psychosomatik sind vor allem die Großhirnrinde, das limbische System, das vegetative und das enterische Nervensystem von zentraler Bedeutung. Die Großhirnrinde ermöglicht die intellektuellen Leistungen, die spezifische Interpretation von motorischen und sensorischen Reizen, die Reaktion des Körpers auf diese Reize sowie die Neuorganisation bei Veränderungen, Verletzungen oder Verlust von Körperteilen.

 

Das limbische System

·         ist das Zentrum der Gemütsbetonung und der gemütsbedingten Antriebe (Angst, Wut, Aggression, Ärger, Ekel, Trauer, sexuelle Erregung);

·         beeinflusst über die Nervenbahnleitung und über die hormonelle Steuerung das vegetative Nervensystem und die vegetative Aktivierung;

·         ist bedeutsam für die Gedächtnisspeicherung, die Motivation und das Lernen.

 

Das vegetative Nervensystem regelt den inneren Betrieb des Körpers, hält alle lebenswichtigen Organtätigkeiten aufrecht und passt den Körper an wechselnde Umweltbedingungen an. Es steuert Kreislauf, Atmung, Stoffwechsel, Ernährung, Eingeweide, Verdauung, Drüsentätigkeit, Temperatur, Ausscheidung, Aktivität, Schlaf, Wachstum, Reifung und Fortpflanzung.

 

Das sympathische Nervensystem dient der körperlichen Aktivierung, indem es etwa den Herzschlag und den Blutdruck steigert, die Herzkranzgefäße sowie die Blutgefäße der arbeitenden Muskulatur erweitert, die Blutgefäße der Haut und der inneren Organe verengt, die Skelettmuskulatur anspannt, die Lunge erweitert und die Atmung beschleunigt, Zucker und Fettsäuren vermehrt ausschüttet und den Stoffwechsel beschleunigt. Dieselben körperlichen Reaktionsweisen werden auch durch bestimmte Gefühle wie Wut und Ärger ausgelöst, um den Körper rasch auf Angriff oder Verteidigung vorzubereiten.

 

Das parasympathische Nervensystem dient der Ruhe und Erholung sowie dem Energieaufbau, indem es etwa den Herzschlag verlangsamt, den Blutdruck senkt, die Herzkranzgefäße sowie die Blutgefäße der arbeitenden Muskulatur verengt, die Blutgefäße der Haut und der inneren Organe erweitert und damit die Durchblutung verbessert, die Skelettmuskulatur erschlafft und entspannt, den Stoffwechsel reduziert, die Lunge verengt, die Verdauungstätigkeit und die Ausscheidung fördert.

 

Körperliche und seelische Gesundheit erfordert die Balance von Aktivität und Ruhe, das heißt einen Wechsel von Anspannung und Entspannung. Bei starken Erregungszuständen werden beide Äste des vegetativen Nervensystems gleichzeitig tätig: Große Angst vor einer schwierigen Prüfung führt einerseits zu Herzrasen, andererseits zu Übelkeit, Harn- oder Stuhldrang. Wenn das an sich gute Zusammenspiel von sympathischem und parasympathischem Nervensystem gestört ist, etwa durch anhaltenden Stress ohne Abbau der aufgestauten körperlichen Anspannung, kommt es zu zahlreichen psychovegetativen Beschwerden im Sinne somatoformer Störungen.

 

Endokrines System

 

Das endokrine System ist neben dem Nervensystem das zweite Kommunikationssystem im Körper: Es setzt spezielle Botenstoffe (Hormone) aus den Drüsen des Körpers frei und beeinflusst auf diesem Weg die jeweiligen Organe des Körpers. Dem Hypothalamus-Hypophysen-System im Kopf obliegt die ständige Kontrolle über die Freisetzung und Hemmung von Hormonen im Körper und damit auch die Steuerung des vegetativen Nervensystems. Der Hypothalamus als übergeordnete Region und die Hypophyse als Ort der Ausschüttung zahlreicher Hormone zur Steuerung der einzelnen Organbereiche gelten als die Schnittstelle zwischen dem Gehirn und dem Körper: Bereits geringe hormonelle Änderungen wie ein Anstieg des Kurzzeitstresshormons Adrenalin und des Dauerstresshormons Kortisol können starke Veränderungen des Verhaltens und Erlebens bewirken. Andererseits können auch äußere Umstände wie belastende Lebensbedingungen zu hormonellen Veränderungen führen. Bei erhöhtem Stress findet man oft einen erhöhten Kortisolspiegel, bei chronischem Stress dagegen einen gesenkten Kortisolspiegel als Ausdruck der Erschöpfung. Ein veränderter Kortisolspiegel führt auch zu einer Veränderung in der Wahrnehmung von Schmerzreizen.

 

Stressoren wie hoher Arbeitsdruck, familiäre Belastungen oder großer Lärm führen zu Veränderungen der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (verstärkte oder verminderte Ausschüttung von Kortisol) und in der Folge zu psychosomatischen Störungen wie etwa chronischen Unterleibsschmerzen bei Frauen. Die wechselseitigen Zusammenhänge zwischen dem Verhalten und Erleben einerseits und dem endokrinen System (Hormonsystem) andererseits werden in der Psychoneuroendokrinologie untersucht.

 

Immunsystem

 

Das Immunsystem bewahrt uns vor Krankheiten, indem es körperfremde und veränderte körpereigene Stoffe erkennt und diese durch bestimmte Substanzen, spezialisierte Zellen und andere Mechanismen abwehrt und bekämpft. Dabei passt sich das Immunsystem an unsere aktuellen Bedürfnisse und an unsere Lebensumwelt an. Die weißen Blutkörperchen sind die zentralen Träger der Immunabwehr.

 

Wenn die Immunreaktion auf innere oder äußere pathologische Einflüsse zu stark oder zu schwach ist, werden wir krank. Bei einem äußeren pathologischen Einfluss kommt es zu Infektionskrankheiten, wenn das Immunsystem zu schwach ist, und zu Allergien, wenn das Immunsystem überschießend reagiert. Bei einem inneren pathologischen Einfluss kommt es zu Krebs, wenn das Immunsystem zu schwach ist, und zu Autoimmunerkrankungen (z.B. chronische Polyarthritis, multiple Sklerose), wenn das Immunsystem zu stark reagiert.

 

Immunsystem und Psyche stehen in enger wechselseitiger Interaktion: Einerseits beeinflussen Stress und Emotionen unser Immunsystem (z.B. verminderte Abwehrkräfte gegenüber pathologischen Einflüssen), andererseits beeinflussen Immunreaktionen unsere Befindlichkeit (z.B. erhöhtes Schmerzempfinden) und unser Verhalten (z.B. Müdigkeit). Die Wechselwirkungen zwischen Immunsystem und Psyche sind von großer Relevanz für das Verständnis vieler Krankheiten, insbesondere auch für psychosomatische Störungen.

 

Wenn Stress zu psychosomatischen Erkrankungen führt, ist dies so zu erklären, dass das Immunsystem über komplizierte Prozesse geschwächt und der Körper krankheitsanfälliger wird. Akuter kurz dauernder Stress bewirkt schon nach fünf Minuten Veränderungen verschiedener Immunwerte, die sich allerdings nach Beendigung der Stresssituation innerhalb einer Stunde wieder normalisieren. Anhaltende Belastungsfaktoren wie Ehekonflikte, Pflege schwer kranker Angehöriger, Verlust von Angehörigen, ständige berufliche Überforderung oder andere belastende Lebensereignisse führen dagegen als Folge der immunologischen Veränderungen zu krankheitswertigen Störungen. Bei chronischem Stress ist das Immunsystem oft so erschöpft, dass sogar ein Schnupfen oder eine Wundheilung länger als nötig dauern. Die vielfältigen Wechselwirkungen zwischen dem Erleben und Verhalten einerseits und dem Immunsystem andererseits werden in der Psychoneuroimmunologie untersucht.

 

 

Psychologische Aspekte

 

Im Folgenden werden einige Begriffe und psychologische Konzepte vorgestellt, die für den Bereich der Psychosomatik große Bedeutung erlangt haben.

            

Konversion

 

Der Begriff der Konversion bezeichnet die Umsetzung eines seelischen Konflikts in körperliche Symptome. Ein nicht lösbarer Konflikt zwischen verschiedenen Bestrebungen führt aufgrund des massiven inneren Spannungszustands zu einem körperlichen Symptom, das vom Betroffenen nicht verstanden wird, dessen Funktion aber von einem Therapeuten aufgedeckt werden kann. Es handelt sich sozusagen um eine körpersprachlich vermittelte Symbolisierung eines inneren Konflikts. Der Vorgang der Konversion erfolgt unbewusst und dient der Vermeidung des unangenehmen oder unerträglichen unbewussten Konflikts. Eine derartige Befreiung des Menschen von schweren inneren Spannungen wird „primärer Krankheitsgewinn“ genannt. Als „sekundären Krankheitsgewinn“ bezeichnet man die in psychosozialer Hinsicht positiven Folgen der Erkrankung für den Betroffenen. Ein Beispiel soll hier genügen: Eine nichtorganische Gangstörung kann etwa die Schwierigkeit ausdrücken, bestimmte Dinge allein zu unternehmen. Letztlich beruhen viele Redewendungen, wie sie bei der Beschreibung der verschiedenen Organstörungen angeführt werden, auf einem konversionsneurotischen Erklärungsmodell (z.B. „Nicht auf eigenen Füßen stehen können“). Das Konversionsmodell erklärt nur ganz bestimmte Symptombildungen und keineswegs die Mehrzahl psychosomatischer Störungen, wie dies früher von der Psychoanalyse behauptet wurde und auch gegenwärtig in der Populärliteratur noch häufig vermittelt wird.

 

Somatisierung

 

Unter Somatisierung versteht man die Tendenz, körperliches Unbehagen und Symptome ohne ausreichende organische Ursache intensiv zu erleben, anderen zu kommunizieren, sie einer körperlichen Erkrankung zuzuschreiben und deshalb eine organmedizinische Behandlung anzustreben. Somatisierung wird wie Angst oder Depressivität als fundamentaler menschlicher Mechanismus gesehen, auf subjektiv belastende Lebensumstände zu reagieren. Während beim Konversionsmodell ein unbewusster Konflikt angenommen wird, der sich symbolisch in Form bestimmter Symptome äußert, enthält der Begriff der Somatisierung keine spezifischen Erklärungsmodelle, Symptome, Einstellungen und Verhaltensweisen.

 

Emotionen

 

Die Art und Weise, wie Menschen mit ihren Gefühlen umgehen, wurde schon immer als bedeutsam für die Entstehung und den Verlauf funktioneller (somatoformer und dissoziativer) Symptome und psychosomatischer Störungen im engeren Sinne angesehen. Die Konzepte der Verdrängung, der Alexithymie und der negativen Affektivität sind in diesem Zusammenhang besonders wichtig.

 

Verdrängung stellt nach Sigmund Freud den Versuch dar, unangenehme Gefühle und Vorstellungen vom Bewusstsein fernzuhalten – was aber nicht vollständig gelingt, denn das Verdrängte kehrt schließlich in Form von Symptomen zurück. Heute wird das Phänomen der Verdrängung auch von nichtpsychoanalytischen Autoren anerkannt, theoretisch jedoch anders erklärt und mit dem Begriff der Unterdrückung gleichgesetzt. Nach verschiedenen Studien und klinischen Erfahrungen führt die Unterdrückung von Gefühlen zu einer erhöhten körperlichen Anspannung. Die Auseinandersetzung mit Gefühlen – etwa durch Tagebuch-Schreiben in Form einer emotional betonten Erlebnisverarbeitung – führt auch zu einer kognitiven Neubewertung negativer Erfahrungen und damit zu erhöhtem körperlichem und seelischem Wohlbefinden.

 

Alexithymie bezeichnet die Schwierigkeit, eigene Gefühle wahrzunehmen, zu beschreiben und auszudrücken sowie die Schwierigkeit, Emotionen und körperliche Empfindungen voneinander zu unterscheiden. Es gehört zum Charakteristikum der Somatisierung, dass Patienten mit psychosomatischen Störungen auf psychisch belastende Lebensereignisse primär mit körperlichen anstatt mit seelischen Beschwerden reagieren. Eine typische Alexithymie-Problematik weist jemand auf, der von Schwitzen, Herzklopfen, Benommenheit, Übelkeit und einem flauen Gefühl im Magen berichtet, aber nicht weiß, dass er Angst oder Wut hat und über diese Symptome seine innere Befindlichkeit ausdrückt.

 

Negative Affektivität bedeutet, dass bestimmte Menschen auf Belastungen bevorzugt mit negativen Affekten wie Ärger, Feindseligkeit, Abscheu oder Schuld reagieren und diese Befindlichkeit vor allem in Form körperlicher Symptome erleben und ausdrücken. Bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen scheint vor allem der falsche Umgang mit Ärger und Feindseligkeit krankheitsbegünstigend zu wirken.

Übertriebene Symptomwahrnehmung – somatosensorische Verstärkung

 

Mit dem Begriff „somatosensorische Verstärkung“ wird bei somatoformen Patienten eine bestimmte Wahrnehmung und Bewertung körperlicher Empfindungen bezeichnet, die dazu führt, dass normale Körperreaktionen überbewertet, als Anzeichen für eine körperliche Bedrohung interpretiert und daher gefürchtet werden. Sensorische Reize wie Kälte oder Hitze, Herzklopfen, Schwitzen, Schwindel, Seitenstechen oder Bagatellkrankheiten wie Kopf- oder Bauchschmerzen führen zur Einengung der Aufmerksamkeit auf die entsprechenden körperlichen Empfindungen. Die momentanen körperlichen Zustände werden extrem wahrgenommen oder sogar krankhaft überbewertet. Untersuchungen haben gezeigt, dass emotionaler Stress als Auslöser dienen kann. Oft spitzt sich die Situation zusätzlich zu, weil Außenreize wie Freizeitaktivitäten oder Sozialkontakte fehlen oder nicht attraktiv genug erscheinen.

 

Eine derartige Angst machende Symptomwahrnehmung kann auch bei körperlich Kranken wie etwa bei Patienten nach einem Herzinfarkt oder einer Lungenembolie auftreten; dann nämlich, wenn sie mit bestimmten Körpersensationen nicht umgehen können, weil diese sie immer wieder an die ehemals lebensbedrohliche Erfahrung erinnern.

Abnormes und chronisches Krankheitsverhalten

Menschen mit einem abnormen Krankheitsverhalten bewerten und erleben sich als krank, obwohl der Arzt wiederholt darauf aufmerksam gemacht hat, dass kein Grund zur Besorgnis besteht. Die Betroffenen halten jedoch weiterhin an organmedizinischen Erklärungsmodellen fest und ersuchen ständig bei allen möglichen Ärzten und Einrichtungen nach dementsprechenden Behandlungen.

 

Bei chronischen Erkrankungen entwickelt sich oft ein „chronischen Krankheitsverhalten“, das durch folgende Verhaltensweisen charakterisiert ist:

·         Die Menschen werden immer passiver, hilfloser und verlieren das Vertrauen in eigene Bewältigungsstrategien;

·         sie tendieren dazu, sich zu schonen und vermeiden körperliche und soziale Aktivitäten sowie Alltagsverpflichtungen aus Angst vor Überforderung;

·         sie beanspruchen ständig verschiedene ambulante und stationäre medizinische Einrichtungen und wollen permanent diagnostiziert und behandelt werden;

·         sie verlangen von ihrer sozialen Umwelt eine übertriebene Fürsorge und Aufmerksamkeit;

·         sie neigen zu Medikamentenmissbrauch.

Chronischer Stress

Chronischer Stress bewirkt eine Erschöpfung des Organismus und macht den Körper anfälliger für Kreislaufschwäche und vegetative Übererregbarkeit – der Nährboden für künftige psychosomatische Symptome! Durch ein allgemein hohes Anspannungsniveau können schon alltägliche Stresssituationen, die in anderen Zeiten und Situationen problemlos bewältigt wurden, zum Auslöser von körperlichen Symptomen werden. Es ist jedoch falsch, somatoforme Störungen und psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne generell als Stresskrankheiten zu bezeichnen. Die Betroffenen haben oft nicht mehr Stress als andere Personen, sondern erleben und bewerten bestimmte Situationen nur belastender als diese.

 

Die Bedeutung von Stress für die Entstehung psychosomatischer Erkrankungen muss angesichts von einseitigen reinen Psychogenese-Modellen klar formuliert werden: Stress ist bei keiner einzigen psychosomatischen Störung die spezifische Ursache der Erkrankung, sondern ist „nur“ eine unterstützende Bedingung für den Ausbruch der Krankheit. Anders gesagt: Stress ist dann ein krankheitsauslösender Faktor, wenn andere Aspekte wie etwa eine bestimmte genetische Veranlagung oder eine oft langjährige körperliche Entwicklung den Boden dafür bereiten.

 

Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen Stress und Immun- bzw. Hormonsystem: übermäßiger Stress beeinflusst es negativ. So gesehen kann sich chronischer Stress bei allen möglichen körperlichen Störungen krankheitsverschärfend auswirken. Umgekehrt sind chronische Krankheiten ebenfalls als Stressoren anzusehen, vor allem die damit verbundenen Einschränkungen, die Therapieanforderungen, die Krankenhausaufenthalte, die Ungewissheit über den weiteren Verlauf und die ständige Abhängigkeit vom medizinischen Versorgungssystem.

 

Kritische Lebensereignisse

 

Bestimmte kritische Ereignisse im Laufe des Lebens („Life Events“) wie etwa der Verlust eines Elternteils, schwere Erkrankungen in der Familie, Scheidung, Kündigung oder Umzug können somatoforme und psychosomatische Erkrankungen auslösen, aufrechterhalten oder verschlimmern. Beginn und Ende des jeweiligen Ereignisses sind relativ eindeutig, die Folgen können aber dennoch nicht verkraftet werden.

 

Bei chronischen Belastungen wie etwa anhaltender Gewalt in der Familie, Alkoholabhängigkeit eines Elternteils oder des Partners, chronischen Erkrankungen von Familienangehörigen oder andauernder Überforderung in der Familie spricht man von chronischen Stressoren; ihr Auftreten und Ende ist aus der Sicht des Betroffenen nicht vorhersehbar, nicht beeinflussbar und daher auch nicht kontrollierbar.

 

Kontrolle und Beeinflussung der Lebenssituation

 

Krank machen nicht die Lebensereignisse und Belastungen an sich, sondern das Gefühl, die Kontrolle darüber verloren zu haben und keinen Einfluss darauf zu haben. Die Kontrolle von Situationen und die Erwartung, durch eigenes Handeln eine bestimmte Wirkung erzielen zu können, ist in psychosomatischer Hinsicht ein zentraler Aspekt, der das Erkrankungsrisiko und den Gesundungsprozess beeinflusst und somit den Verlauf von Krankheiten bestimmt. Das psychosoziale Umfeld und der individuelle Umgang mit Belastungen und körperlichen Beschwerden sind damit wichtige Quellen für die Entstehung und Bewältigung psychosomatischer Störungen. So steigt etwa das Herzinfarktrisiko durch eine unkontrollierbare Arbeitssituation mit viel Stress und wenig Gehalt. Dadurch erhöht sich auch die Wahrscheinlichkeit von Bluthochdruck, Schmerzstörungen wie Fibromyalgie, funktionellen Magen-Darm-Störungen und Erschöpfungszuständen (Burn-out-Syndrom). Schmerz- oder Tinnitus-Patienten erleben ihre Symptome durch diese Hilflosigkeit und mangelnde Beeinflussbarkeit noch schlimmer. Nach verschiedenen Studien kann der Verlauf von Krankheiten durch psychologische Variablen wie Kontrollverlustgefühle, Depression oder Angst oft besser vorhergesagt werden als durch organmedizinische Merkmale. Es ist daher ein zentrales Ziel der psychosomatischen Therapie, dem Patienten wieder mehr Kontrolle über seinen Körper, seine Symptome und seine aktuelle Lebenssituation zu ermöglichen. Dieser Aspekt wird in der Verhaltensmedizin viel stärker betont als in der psychoanalytisch orientierten Psychosomatik.

 

Soziale Lernerfahrungen

 

Bestimmte Erfahrungen in der Kindheit und in der Jugend (vor allem belastende Lebensumstände wie Verlusterlebnisse, Krankheit, mangelnde Fürsorge, extreme Überbehütung, sozioökonomisch ungünstige Entwicklungsvoraussetzungen) können die Entwicklung von somatoformen und psychosomatischen Störungen vorbereiten.

 

Auch die Art und Weise, wie die Umwelt auf verschiedene Körpersymptome reagiert, prägt und verstärkt möglicherweise die Symptomatik und das jeweilige Krankheitsverhalten: häufige Zuwendung der Eltern auf bestimmte körperliche Vorgänge beim Kind, häufige Anweisungen der Mutter, sich warm anzuziehen und auf die richtige Ernährung zu achten etc.

 

Eine bestimmte Form der Symptomverstärkung führt zum Phänomen des so genannten „sekundären Krankheitsgewinns“. Gemeint sind dabei die angenehmen Folgen der Symptome, z.B. Entlastung, Schonung, Mitleid, Zuwendung, Krankenstand. Die Umwelt reagiert auf die Symptome in einer Weise, dass sie zu deren Aufrechterhaltung beiträgt.

 

Verschiedene funktionelle Störungen wie Ohnmachtsanfälle, Übelkeit oder ständiger Harndrang können auch durch „Modelllernen“ entstehen, das heißt durch Beobachtung und Nachahmung des Verhaltens emotional bedeutsamer Personen. Die Betroffenen müssen die bedrohliche Krankheitserfahrungen keinesfalls selbst gemacht haben, sondern können die Gefühle einer Gefährdung auch rein durch das Beobachten anderer entwickelt haben (z.B. schwerwiegende Erkrankungen oder Behinderungen von Familienmitgliedern; in der Familie lebende Großmutter mit Krebserkrankung oder Alzheimer-Erkrankung; Mutter mit niedrigem Blutdruck und/oder Schwindelzuständen, die sich ständig hinlegt).

 

Soziale Unterstützung

 

Soziale Unterstützung durch vertraute Menschen oder eine soziale Gruppe ist für die körperliche und geistige Gesundheit immens wichtig. Ein Fehlen wirkt sich bei körperlichen, psychischen und psychosomatischen Erkrankungen recht negativ auf den Genesungsprozess aus. Die Art der sozialen Einbettung bestimmt also sehr wesentlich, wie gut eine Krankheit verarbeitet werden kann. Dies zeigt sich beispielsweise bei Emigranten, Minderheiten oder ganz allgemein bei chronischen Erkrankungen sehr deutlich.

Traumatisierung

 

Körperliche und sexuelle Traumatisierungen führen häufig zu somatoformen und psychosomatischen Störungen, weil sie Veränderungen in der Bewertung und im Erleben bestimmter körperlicher Vorgänge zur Folge haben. Frauen mit sexuellen Missbrauchserfahrungen in der Kindheit und in der Jugend neigen im späteren Leben verstärkt zu Angst- und Panikstörungen, Depressionen, Sexualstörungen, Missbrauch oder Abhängigkeit von Substanzen sowie zu Magen-Darm-Beschwerden oder chronischen Unterleibsschmerzen. In der Herkunftsfamilie und in aktuellen Familiensituationen der Betroffenen finden sich auch gehäuft Alkoholprobleme, was die Wahrscheinlichkeit von körperlichen Gewalterfahrungen erhöht.

 

Neben sexueller und körperlicher Gewalt gelten auch viele andere Erfahrungen im späteren Leben als körperlich und seelisch traumatisierend (z.B. Verkehrs- oder Berufsunfall, Überschwemmung, Verschüttung, Kriegserfahrungen, demütigende Haftbedingungen).

 

Subjektive Gesundheits- und Krankheitsmodelle

 

Unter einem „subjektiven Krankheitsmodell“ versteht man all das, was ein Patient über Ursachen, Verlauf, Risiken und Einflussmöglichkeit seiner Krankheit und überhaupt allgemein über Gesundheit denkt und weiß. Dies beeinflusst maßgeblich, wie die Krankheit verläuft, wie aktiv oder passiv mit ihr umgegangen wird und wie gut die Behandlungsmaßnahmen greifen.

 

Vor allem Menschen mit somatoformen Störungen haben oft auch einen zu engen und verschärften Gesundheitsbegriff. Sie sehen

·         Gesundheit als völlige Symptomfreiheit („Ich bin gesund, wenn ich nichts spüre und keine körperlichen Empfindungen habe“), was zu übertriebenen Ansprüchen an die moderne Medizin führt,

·         unspezifische und mehrdeutige Körpersignale als Zeichen einer Krankheit,

·         körperliche Symptome als Zeichen von körperlicher Schwäche.

 

Viele Menschen mit somatoformen Störungen haben Krankheitsängste im Sinne einer Hypochondrie, was auf übertriebenen Gesundheitsvorstellungen, Fehlinterpretationen harmloser körperlicher Symptome oder nicht verarbeiteten Lebenserfahrungen in Bezug auf die eigene Person oder Menschen der sozialen Umwelt beruht. Diese hypochondrischen Befürchtungen verschwinden nicht einmal dann, wenn die körperliche Gesundheit durch intensive Untersuchungen eindeutig festgestellt wurde, sondern müssen in einer Psychotherapie bearbeitet werden.

Negatives Selbstkonzept

 

Das Selbstverständnis, schwach, nicht belastbar oder körperlich verletzlich zu sein, führt zu einer geringen Toleranz gegenüber allen möglichen körperlichen Missempfindungen, die Ausdruck von erhöhtem Stress sein können.

 

Viele Menschen mit somatoformen und psychosomatischen Störungen weisen ein schwer gestörtes Körpererleben auf. Sie nehmen oft weder positive noch negative Körperempfindungen adäquat wahr, vermeiden manchmal sogar jede bewusste körperliche Wahrnehmung („Wenn ich nichts spüre, muss ich mich nicht fürchten“), lehnen den Körper ab („Ich mag nicht, wie ich ausschaue“) oder meiden bestimmte Körperbereiche wie etwa die Sexualregion („Ich ekle mich davor, mich nackt anzuschauen“), den Bauch („Ich fühle mich zu dick“) oder den Blasen- bzw. Magen-Darm-Bereich („Wenn ich darauf achte, muss ich gleich auf die Toilette gehen“). Bei körperlichen Erkrankungen wie etwa Neurodermitis oder Krebs kann durch die sichtbaren Beeinträchtigungen bzw. die erfolgten Operationen ein sehr belastendes Gefühl der körperlichen Entstellung oder Verstümmelung auftreten.

 

Gesundheitsschädigendes Verhalten

 

Krankheiten wie Herz-Kreislauf-Störungen, koronare Herzerkrankungen oder Diabetes werden oft durch Rauchen, Alkohol- und Medikamentenmissbrauch, Bewegungsmangel, falsche Ernährung und Übergewicht begünstigt. Die bloße rationale Vermittlung von Gesundheitsrisiken bzw. Drohungen mit Krankheitskomplikationen reichen oft nicht aus, um Risiko-Patienten zu einem gesundheitsförderlichen Verhalten zu bewegen. Effektive Maßnahmen zur Förderung der Eigenverantwortung und zur Modifikation gesundheitsschädlichen Verhaltens sind daher zentrale Aufgaben des Gesundheitssystems.

 

Krankheitsbewältigung (Coping)

 

Im Umgang mit Krankheit bestehen grundsätzlich drei Handlungsmöglichkeiten: aktive Auseinandersetzung, Verleugnung und hilflose Unterwerfung. Der Begriff der Krankheitsbewältigung umfasst alle Bemühungen, mit den Belastungen durch eine Krankheit umzugehen, diese zu beseitigen, zu vermindern oder wenigstens besser erträglich zu machen. Jeder, der eine länger dauernde oder chronische Krankheit hat, muss diese in irgendeiner Form bewältigen lernen. Dieser Prozess wird Krankheitsmanagement oder Coping, das heißt Bewältigung, genannt. Über den Weg der Auseinandersetzung mit der Erkrankung, deren emotionaler Bewältigung und Integration in den ganzen Lebenskontext kann im Laufe der Zeit wieder mehr Lebensqualität entstehen. Dies ist gerade bei chronischen Erkrankungen wie Schmerzen, Krebs, koronaren Herzkrankheiten, Diabetes mellitus oder Asthma sowie bei Zuständen nach Erkrankungen des Gehirns von großer Bedeutung.

 

Salutogenese – gesund werden

 

Häufig geht es in der Psychosomatik um die Frage, warum Menschen krank werden. Das Konzept der Salutogenese stellt die Frage gerade umgekehrt: Warum bleiben manche Menschen selbst unter widrigsten Umständen gesund und können selbst schwerste Krankheiten ganz gut bewältigen? Der salutogenetische Ansatz sucht nach Persönlichkeitsvariablen, Verhaltensweisen und Bewertungsprozessen, die zur Erhaltung der Gesundheit beitragen und die körperliche Belastbarkeit steigern. In diesem Zusammenhang wird mit dem Begriff des Kohärenzgefühls ein wichtiges Merkmal zum Gesundsein sowie zur Bewältigung von Krankheiten bezeichnet. „Kohärenzgefühl“ bezeichnet das Gefühl, einen inneren Zusammenhalt zu haben, sich stimmig zu fühlen und einen Sinn im Leben zu sehen. Ein hohes Kohärenzgefühl besteht im Bewusstsein, dass Lebensabläufe strukturiert, vorhersagbar und erklärbar sind (was Sinnhaftigkeit und Verstehbarkeit ermöglicht), dass Möglichkeiten zur Bewältigung von Problemen und zur Befriedigung wichtiger Bedürfnisse bestehen und dass Probleme bestimmte Herausforderungen darstellen, die lösbar sind (was Bewältigbarkeit vermittelt). Menschen mit einem hohen Kohärenzgefühl sind weniger anfällig für Krankheiten und können vorhandene Krankheiten besser bewältigen.

 

 

Therapeutische Aspekte

 

Grundsätzlich umfasst eine psychosomatische Behandlung drei Wege zur Heilung:

1.      Beeinflussung der Organe. Die beeinträchtigten Organe müssen in ihrer Funktionsfähigkeit wieder hergestellt werden (durch medizinische Maßnahmen, physiotherapeutische Trainingsprogramme, psychologische Interventionen o.ä.).

2.      Beeinflussung des Umfeldes der Organe. Der krank machende psychosoziale Hintergrund, auf dem sich eine Organstörung entwickelt hat, muss ebenfalls verändert werden, wenn eine dauerhafte Heilung oder wenigstens eine Symptomlinderung gelingen soll. Hier setzen interaktionsorientierte Therapien wie etwa eine Partner- oder Familientherapie und psychosoziale Begleitmaßnahmen, beispielsweise eine berufsbezogene Beratung, an.

3.       Neugestaltung der Beziehung zum Organ. Psychosomatisch Kranke müssen eine bessere Beziehung zu ihrem Körper im Allgemeinen und zum gestörten Organbereich im Besonderen entwickeln; sie sollten aber auch neue Denk- und Verhaltensweisen erlernen, die ein gesünderes Leben ermöglichen. Hier sind bestimmte Formen einer Einzelpsychotherapie hilfreich, die den Körper, die Gefühle und die Denkmuster gleichermaßen berücksichtigen.

 

Der psychosomatische Heilungsprozess verläuft in vier Phasen. Der erste Schritt ist, seine psychosomatischen Probleme besser verstehen zu lernen. Der zweite Schritt sollte darin bestehen, die vorhandenen Fähigkeiten und Ressourcen zu möglichen Veränderungen zu nutzen, anstatt sich deprimiert als organisch oder psychisch „defekt“ zu erleben. Der dritte Schritt erfordert oft Entscheidungen, sein Leben und seine Einstellungen zu ändern, um den psychosomatischen Störungen den Nährboden zu entziehen. Der vierte Schritt besteht in den notwendigen Maßnahmen zur Heilung oder zur Verbesserung der Lebensqualität.

 

Im Vergleich zu Patienten mit primär psychischen Erkrankungen wie etwa Angststörungen weisen jene mit somatoformen und psychosomatischen Störungen meist eine geringere Psychotherapiemotivation auf. Diese muss als Teil der Therapie erst entwickelt und gestärkt werden. Entscheidend, ob und wann der Patient bereit ist, eine Psychotherapie zu beginnen, ist nicht alleine der Leidensdruck, sondern vielmehr sein subjektives Krankheitsverständnis über die Ursachen der Störung und der möglichen Heilungschancen.

 

Eine psychologisch-psychotherapeutische Behandlung baut auf einer genauen Verhaltens- und Problemanalyse auf; zunächst muss also das gesamte Bedingungsgefüge der jeweiligen Störung erfasst werden. Welche körperliche Symptomatik und welche Befindlichkeit liegen vor? Wie geht der Betroffene mit seinen Symptomen und Beschwerden um und wie erklärt er sich diese? Welche Gefühle und Denkmuster stehen in Verbindung mit den aktuellen Symptomen? Welche subjektiven Krankheitsmodelle und Gesundheitsvorstellungen sind vorhanden? Welche Faktoren haben die Störung insgesamt ausgelöst, halten sie aufrecht oder verschlimmern sie sogar? In welchen familiären, partnerschaftlichen, sozialen und beruflichen Kontext ist die Störung eingebettet? Welche Zusammenhänge bestehen zwischen körperlichen, seelischen und sozialen Faktoren? Welche Konsequenzen haben die Beschwerden, welche Folgen hätte eine Beseitigung oder Linderung des Leidens? Was sind erste und was weitere Ziele der Behandlung?

 

Therapeut und Patient planen gemeinsam eine individuell ausgerichtete psychologische Behandlung bzw. Psychotherapie, die je nach Erfordernis die im Folgenden angeführten Bestandteile umfasst:

·                    Klärung der Therapieziele. Anstelle globaler, unklarer und unrealistischer Therapieziele („Am besten wieder ganz gesund werden und so sein wie früher“) müssen konkrete, erreichbare und überprüfbare Ziele entwickelt werden („Mit den Schmerzen besser umgehen lernen“). Größere Ziele müssen in kleinere Teilziele zerlegt werden, um Erfolgserlebnisse zu garantieren und die Hoffnung auf weitere Veränderungen zu verstärken.

·                    Informationsphase. Die Betroffenen, die gewöhnlich kein Verständnis für die Körper-Seele-Zusammenhänge haben und somit kein plausibles und hilfreiches Störungsmodell kennen, müssen ein adäquates biopsychosoziales Krankheitsverständnis erlangen, um an der Gesundung aktiv mitwirken zu können. Die Erkenntnis, seine Symptome beeinflussen zu können, stärkt das Vertrauen des Patienten in die eigenen Handlungsmöglichkeiten. Durch eine umfassende Aufklärung (Psychoedukation) über alle möglichen Aspekte der jeweiligen Störung soll aus einem „Leidenden“ ein aktiv Handelnder werden, der sein Schicksal selbst in die Hand nimmt und nicht passiv auf rein organmedizinische Interventionen wartet.

·                    Selbstbeobachtungsbögen und Symptomtagebücher. Zur besseren Einsicht in die Zusammenhänge zwischen den aktuellen Symptomen und den eigenen Gefühlen, Denk- und Verhaltensmustern sowie den psychosozialen Lebensbedingungen sollen die Betroffenen Symptombeobachtungsbögen und Symptomtagebücher führen.

·                    Kognitive Therapie. Im Mittelpunkt der kognitiven Verfahren steht die Analyse und Veränderung von Gedanken und Überzeugungen bezüglich der Ursachen, Bewältigungsmöglichkeiten und Folgen von Symptomen. Eine Veränderung der Ursachenzuschreibungen, das heißt eine Umbewertung der jeweiligen Symptome von einem organmedizinischen Erklärungsmodell zu einem psychophysiologischen Störungsmodell, ist von entscheidender Bedeutung für die Mitarbeit des Patienten in der Therapie. Annahmen wie „Gleich falle ich bewusstlos um“ verlieren durch alternative Erklärungen („Meine Nackenmuskulatur ist ganz verspannt“) ihre Angst machende Wirkung. Wichtig ist auch die Erarbeitung eines realistischen Gesundheitsbegriffs. Nach der Erfassung der zentralen Glaubenssätze hinsichtlich Gesundheit sollen adäquatere/realistischere Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit entwickelt werden.

·                    Verhaltensexperimente. Vor allem somatoforme Patienten mit hypochondrischen Tendenzen müssen durch verschiedene Provokationsübungen (z.B. rasche Bewegungen oder Hyperventilation) unbedenkliche Körpermissempfindungen wie etwa Herzrasen, Atemnot oder Schwindel besser tolerieren lernen.

·                    Körpertherapie. Körpertherapeutische Verfahren wie etwa Feldenkrais-Methode, Konzentrative Bewegungstherapie, Bioenergetik, Gestalttherapie oder Physiotherapie ermöglichen eine verbesserte Wahrnehmung und Kontrolle des Körpers.

·                    Entspannungstherapie. Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung nach Jacobson, Biofeedbackverfahren, Selbsthypnose, Imaginationstechniken, Meditation, Atemtechniken und Körperwahrnehmungsübungen ermöglichen mehr innere Ruhe und Entspannung.

·                    Aktivitätsaufbau und Abbau von Schonverhalten. Eine stufenweise Aktivierung soll die körperliche Fitness steigern, das körperliche Selbstbewusstsein stärken und die häufigen Vermeidungsreaktionen vermindern.

·                    Besserer Umgang mit Stress. Ein Stressbewältigungstraining dient der Vorbeugung zukünftiger Überforderungsgefühlen und Resignationstendenzen.

·                    Adäquater Umgang mit Emotionen. Die bessere Wahrnehmung und der adäquate Ausdruck von Gefühlen (z.B. Hilflosigkeit, Lustlosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Traurigkeit, Enttäuschung, Wut, Ärger, Ekel, Einsamkeit, Sehnsucht nach Geborgenheit) wird durch ein Emotionstraining eingeübt.

·                    Konfliktorientierte Therapie. Somatoforme Symptome und psychosomatische Störungen im engeren Sinne werden oft durch bestimmte innere Konflikte wie etwa einander widersprechende Wünsche und Bedürfnisse ausgelöst oder verstärkt, sodass durch eine entsprechende Bearbeitung eine Beseitigung des Konfliktdrucks erreicht werden kann.

·                    Traumatherapie. Viele Patientinnen mit somatoformen und psychosomatischen Störungen sind Opfer sexueller und/oder körperlicher Gewalt im Kindes-, Jugend- oder Erwachsenenalter und benötigen eine spezielle Therapie zur besseren Verarbeitung ihrer traumatisierenden Erlebnisse.

·                    Verbesserung der Selbstsicherheit. Ein soziales Kompetenztraining soll eine bessere Durchsetzungsfähigkeit in Sozialkontakten ermöglichen und das durch die Krankheit häufig beeinträchtigte Selbstwertgefühl wieder aufbauen helfen.

·                    Bewältigung familiärer Probleme (Partner- oder Familientherapie). Eine familien- oder paarbezogene Therapie kann zentrale Ursachen oder negative Folgen der jeweiligen Störung beseitigen helfen.

·                    Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität. Zielführende Strategien (z.B. verstärkte Beschäftigung mit Hobbys, Aktivierung früherer Interessen, Aufbau eines Freundeskreises) sollen das körperliche und seelische Wohlbefinden erhöhen.

·                    Maßnahmen in Bezug auf den Beruf. Rehabilitative Maßnahmen zur Steigerung der beruflichen Leistungsfähigkeit sollen bei Bedarf den beruflichen Wiedereinstieg erleichtern.

·                    Maßnahmen zur Rückfallprophylaxe. Die Patienten sollen auf eine ausgewogene Lebensführung achten, um eine Rückkehr oder eine Verschlechterung der Symptome zu verhindern.

 

Psychosomatische Störungen werden durch eine klinisch-psychologische Behandlung und eine Psychotherapie in Zusammenarbeit mit Ärzten angemessen behandelt. In Deutschland sind drei so genannte Richtlinienverfahren zugelassen, die von den Krankenkassen finanziert werden: Verhaltenstherapie, Psychoanalyse und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. In Österreich sind dagegen 18 Psychotherapiemethoden staatlich anerkannt.

 

 

TEIL 2:  DIE VIELEN GESICHTER DER PSYCHOSOMATISCHEN STÖRUNGEN

 

„Der Körper ist der Übersetzer der Seele ins Sichtbare.“

Christian Morgenstern

 

Im Mittelpunkt des Buches steht die Beschreibung zahlreicher somatoformer und psychosomatischer Störungen im engeren Sinne, differenziert nach verschiedenen Organbereichen (Herz, Blutdruck, Atmung, Magen, Darm, Blase, Haut, Frauenorgane, Ohren, Hals, Nase, Stimme, Augen, Zähne, Bewegungsapparat), sowie die Präsentation der organübergreifenden Schmerzstörungen. Dabei wird auch auf psychosomatische Erklärungsmodelle und Behandlungsansätze Bezug genommen.

 

Die Darstellung folgt einem einheitlichen Schema:

·                     anschauliches Beispiel für den jeweiligen Bereich,

·                     allgemeine Hinweise auf Körper-Seele-Zusammenhänge,

·                     funktionelle Störungen (somatoforme und dissoziative Störungen),

·                     organisch fundierte Störungen (psychosomatische Störungen im engeren Sinne und somatopsychische Störungen),

·                     psychosomatische Konzepte (psychologische Faktoren, therapeutische Strategien).

 

 

Wenn sich alles um das Herz dreht

 

„Gib Worte deinem Schmerz: Gram, der nicht spricht, presst das beladene Herz, bis dass es bricht.“

William Shakespeare, Macbeth

 

 

Herzphobie – Todesangst trotz gesunden Herzens

 

Herr Weber ist Elektroinstallateur auf Montage, 36 Jahre alt, verheiratet und hat zwei Kinder. Seit sieben Jahren leidet er unter Schmerzen im Herzbereich, ohne dass eine organische Ursache gefunden werden kann. Vor allem das Herzrasen, Herzklopfen und die Herzrhythmusstörungen interpretiert Herr Müller als nahen Herzinfarkt. Die Symptomatik trat erstmals zwei Monate nach dem plötzlichen Herztod seines Vaters auf. Ein Onkel hat bereits zwei Bypass-Operationen hinter sich, der Bruder leidet unter Bluthochdruck und muss Medikamente nehmen. Herr Weber fürchtet sich vor einem ähnlichen Schicksal und lässt etliche Untersuchungen in verschiedenen Krankenhäusern vornehmen – inklusive einer an sich unnötigen Herzkatheter-Untersuchung, die auf seinen drängenden Wunsch hin durchgeführt wird. Herr Weber spürt auch einen ökonomischen Druck, weil das neue Haus noch zurückgezahlt werden muss. Die Entscheidung, auf lukrative Montage zu gehen, war letztlich eine Geldfrage – mit dem hohen Preis der Entfremdung von seiner Frau. Diese geht in seiner häufigen Abwesenheit gerne mit Freundinnen fort, sodass er befürchtet, sie könnte sich in einen anderen Mann verlieben. Er selbst hat durch seinen Beruf genug Möglichkeiten, andere Frauen näher kennen zu lernen, wagt dies aber trotz seines Verlangens nicht aus Angst, dass seine Ehe dann endgültig scheitern könnte. Seit einem „Herzanfall“ mit Todesangst in einem Hotel im Ausland hat er Schwierigkeiten, auswärts allein zu übernachten, was allmählich zu Problemen mit seinem Chef führt. Ein längerer Krankenstand bringt eine rasche Besserung, wohl durch das ständige Zusammensein mit seiner Frau; bei Wiederaufnahme der Berufstätigkeit setzen die Herzbeschwerden jedoch umso heftiger ein, sodass sein Hausarzt eine Überweisung an einen psychologischen Psychotherapeuten vornimmt.

 

„Etwas auf dem Herzen haben“: Herz und Psyche

 

Das Herz – ein etwa faustgroßer Hohlmuskel mit vier Hohlräumen – ist von der körperlichen Funktion her eine Saug-Druck-Pumpe mit zwei hintereinander geschalteten Pumpsystemen, die den Blutkreislauf regulieren. Es besteht aus zwei Herzkammern (Ventrikeln) und ihren Vorhöfen. Je ein Vorhof und eine Kammer bilden zusammen ein Pumpsystem. Der rechte Vorhof saugt das verbrauchte Blut aus den Venen an und befördert es über die rechte Herzkammer in den Lungenkreislauf, wo es in den Lungenbläschen mit Sauerstoff angereicht wird. Von der Lunge gelangt das Blut in den linken Vorhof, die linke Kammer pumpt das Blut dann mit großer Kraft in die Hauptschlagader (Aorta), von wo es durch die Arterien und Arteriolen in den Körper weitergeleitet wird. Der Herzmuskel wird durch drei große Koronararterien versorgt, die an der Wurzel der Aorta entspringen und sich dann in kleinere Gefäße verzweigen, die sich netzförmig im Herzmuskel verteilen.

 

Das Herz pumpt das Blut über die arteriellen Gefäße in den Körper und erhält das Blut über die venösen Gefäße. Die arteriellen Gefäße werden von der Aorta ausgehend immer dünner. Über die feinsten Blutgefäße, die Kapillargefäße, wird der Körper mit Sauerstoff, Nährstoffen, Abwehrzellen, Hormonen und anderen lebenswichtigen Stoffen versorgt, gleichzeitig werden von dort aus auch die Abbaustoffe wie etwa Kohlendioxid abtransportiert. Pro Minute werden 4 bis 5 Liter Blut durch den Körper gepumpt. In Ruhe schlägt das Herz langsamer (bis zu 60mal pro Minute), bei körperlicher oder seelischer Belastung schneller (bis zu 180mal pro Minute).

 

Jeder Herzschlag besteht aus einer Füllungsphase (Diastole), in der das Blut aufgenommen wird, und einer Austreibungsphase (Systole), in der das Blut ausgepumpt wird. Herzklappen, die sich abwechselnd öffnen und schließen, verhindern, dass das Blut vom Kreislauf in die Kammern und von dort in die Vorhöfe zurückfließen kann. Der Herzrhythmus wird durch den Sinusknoten am Anfang des linken Vorhofs reguliert. Der Sinusknoten wird durch das vegetative Nervensystem beeinflusst: Das sympathische Nervensystem beschleunigt, das parasympathische Nervensystem verlangsamt den Herzschlag.

 

Das Herz ist nicht nur körperlich, sondern auch emotional das Zentrum unseres Körpers. Es gilt als der Sitz unserer stärksten Gefühle – der Sitz der Liebe, des Mitgefühls und der Warmherzigkeit. Das Herz wurde seit Jahrtausenden als der Motor des Lebens und im Altertum und in anderen Kulturen auch als der Sitz der Seele bzw. des Bewusstseins angesehen. Das Herz ist das psychosomatische Organ schlechthin.

 

Die emotionale Bedeutung des Herzens kommt in vielen Redewendungen zum Ausdruck – hier eine Auswahl: Wir können herzlich, warmherzig, kaltherzig, weichherzig, hartherzig, offenherzig, halbherzig, leichtherzig oder herzlos sein. Es kann uns leicht, schwer oder warm ums Herz werden. Unser Herz kann verhärtet, verschlossen oder für jemanden offen sein. Es kann verschenkt, gebrochen, gestohlen, verloren oder im Sturm erobert werden. Wir machen etwas aus vollem Herzen, aber auch weil wir ein gutes Herz haben, unser Herz am rechten Fleck haben, uns etwas zu Herzen nehmen oder uns etwas am Herzen liegt. Wir haben jemanden von Herzen gern, schließen ihn in unser Herz, sind mit ihm ein Herz und eine Seele oder schütten ihm unser Herz aus. Manchmal fassen wir uns ein Herz, bringen wir etwas nicht übers Herz, haben wir etwas auf dem Herzen, machen wir unserem Herzen Luft, fällt uns ein Stein von Herzen, lässt jemand unser Herz höher schlagen oder tut uns das Herz weh. Unser Herz schlägt vor Aufregung bis zum Hals, bleibt vor Schreck fast stehen, rutscht uns vor Angst in die Hose, zieht sich aus Beklemmung zusammen, verkrampft sich aus Anspannung, zerspringt vor Glück, zerreißt fast aus Mitleid oder bricht vor Schmerz.

 

Was geschieht nun aber tatsächlich bei sehr starken Emotionen? Jede körperliche oder seelische Belastung erhöht grundsätzlich die Aktivität des Herzens. Bei Stress, Erregung, Ärger, Wut und Angst wird durch das sympathische Nervensystem der Herzschlag beschleunigt, die Pumpleistung des Herzens erhöht, die Herzkrankgefäße erweitern sich, der Blutkreislauf steigt. Subjektiv wird dies als starkes Herzklopfen, Herzrasen oder Herzstolpern, Stechen, Schmerzen oder Engegefühl in der Brust erlebt.

 

Als Folge dessen glauben viele, sich körperlich besonders schonen zu müssen. Die fatalen Folgen: Bald rast das Herz schon bei ganz geringer Belastung, weil seine fehlende Kraft durch mehr Herzschläge ausgeglichen werden muss. Ein untrainiertes Herz kann oft keinen ausreichenden Druck mehr durch die Kraft seiner Kontraktion aufbauen und versucht dann häufig, dies durch eine vermehrte Schlagzahl auszugleichen, damit der Körper ausreichend durchblutet wird. Bewegung und Konditionstraining sind sehr wichtig, um Herzrasen und Atemnot vorzubeugen und das Herz leistungsfähiger zu machen.

 

Funktionelle Herzprobleme treten auch bei verschiedenen psychischen Störungen auf. Bei Panikattacken steht mehrheitlich das als lebensbedrohlich erlebte Herzrasen im Vordergrund. Bei Depressionen findet man häufig Herzrasen, unregelmäßigen Herzschlag, Extrasystolen (das sind außerhalb des regulären Grundrhythmus vorzeitig oder verspätet auftretende Herzschläge) und Schmerzen in der Herzgegend (Stechen, Brennen, Klopfen, Druck).

 

Tabelle 3: Psychosomatisch relevante kardiale Störungen

 

Funktionelle Störungen

Somatoforme autonome Funktionsstörungen des kardiovaskulären Systems:

·      Herzphobie

·      funktionelle Herzrhythmusstörungen

Organisch fundierte Störungen

Koronare Herzkrankheit:

·      Angina pectoris

·      Herzinfarkt

 

 

 

Funktionelle Störungen

 

Herzphobie

 

Somatoforme Herzbeschwerden kommen bei 10 bis 25 % der Bevölkerung und bei 15 bis 20 % der Patienten in Allgemeinarzt- und Facharztpraxen vor. Nichtorganische Missempfindungen wie Herzklopfen, Herzstolpern, Herzrasen und Herzschmerzen verstärken die Befürchtung, an einer Herzkrankheit zu leiden.

 

Die häufigste somatoforme Störung aus dem kardiovaskulären Bereich ist eine Symptomatik, die früher Herzphobie oder Herzneurose genannt wurde. Es handelt sich dabei um eine ausschließlich auf das Herz zentrierte Angst, die wegen ihrer Spezifität als Phobie bezeichnet wird. Eigentlich handelt es sich dabei um den Ausdruck großer Krankheitsangst, die in vielen Fällen lebensgeschichtlich verständlich ist (koronare Herzkrankheiten oder tödlicher Herzinfarkt in der Familie, Verwandtschaft oder Bekanntschaft).

 

Eine Herzphobie ist charakterisiert durch panikähnliche, somatoforme und hypochondrische Symptome:

·         Anfallsartig auftretende Symptome wie bei einer Panikattacke, jedoch mit dem Schwerpunkt auf Herzsensationen: Herzrasen (bis zu 160 Herzschläge pro Minute), plötzliche Blutdrucksteigerung (bis zu 210/110 mm Hg), unregelmäßiger Herzschlag (Extrasystolen), Brennen und Hitzegefühle an der Herzspitze, Stiche, Schmerzen oder Ziehen im (linken) Brustbereich.

·         Schwitzen, Hitze- oder Kältegefühle, Hyperventilationsneigung, Atemnot, Beklemmungs- und Erstickungsgefühle, Schwindelgefühle, Körpermissempfindungen (Parästhesien), Übelkeit.

·         Panikartiges Todesgefühl, bedingt durch die Symptome, die als Anzeichen einer Herzerkrankung gewertet werden.

·         Ständige ängstliche Konzentration auf das Herz aus Sorge, an einer bisher nicht erkannten Herzkrankheit zu leiden, obwohl zahlreiche Untersuchungen keinen organischen Befund erbracht haben.

·         Misstrauen in die automatische Herzfunktion, sodass übertriebene Kontrollen erfolgen (häufiges Fühlen und Zählen des Pulses und Messen des Blutdrucks). Die ständige Konzentration auf das Herz führt zu einem abnormen Herzbewusstsein und verstärkt die Herzangst bei jeder noch so kleinen Unregelmäßigkeit. Ein Teufelskreis beginnt, denn alleine die angespannte, erhöhte selektive Aufmerksamkeit auf die Herztätigkeit bewirkt schon eine leichte Frequenzsteigerung.

·         Hypochondrische Ängste, sodass bereits normale körperliche Zustände als Vorzeichen eines möglichen Herzinfarkts gewertet werden.

·         Ständiges Kreisen um medizinische Sicherheitsmaßnahmen (Aufenthalt in der Nähe von medizinischen Einrichtungen, Information über ärztliche Notdienstregelungen).

·         Ausgeprägte Schonhaltung, um das Herz nicht zu sehr zu belasten. Herzphobiker schonen sich mehr, als selbst Patienten nach einem Herzinfarkt zur Schonung geraten wird.

·         Einbeziehung der Familienmitglieder in die Herzängste und die krankheitsbezogene Lebensweise, sodass die Wohnung wie ein Sanatorium wirkt. Achtung: Die Angehörigen verstärken die Krankheitsfixierung, wenn sie ein derartiges Schonklima fördern.

·         Klammern an die engsten Familienmitglieder, vor allem an den Partner, der oft Sicherheit und Geborgenheit in einem Leben vermitteln soll, das häufig von frühen Verlusterlebnissen geprägt ist. Herzphobiker neigen zu symbiotischen Beziehungsmustern und erleben jede Verunsicherung in der Partnerbeziehung mit starken Ängsten.

·         Häufiges Aufsuchen von Internisten und nicht von Psychiatern und Psychotherapeuten, weil sich die Betroffenen ja körperlich und nicht psychisch krank fühlen.

 

Je nach Art und Intensität der herzbezogenen Ängste kann man drei Gruppen von Herzphobikern unterscheiden:

·         Herztod-Phobiker. Sie erleben Panikattacken und eine Angstüberflutung.

·         Herztod-Hypochonder. Sie erleben keine Angstausbrüche, sondern leiden unter der subjektiven Gewissheit, einen Herztod zu erleiden. Die Mitteilung, dass das Herz gesund ist, wirkt nicht beruhigend. Wegen der Angst vor einem Herztod werden häufige Herzuntersuchungen gewünscht.

·         Herz-Hypochonder. Sie sorgen sich ständig um ihr Herz, haben aber keine Todesangst.

 

Funktionelle Herzrhythmusstörung

 

Nichtorganische Herzrhythmusstörungen sind die zweithäufigste somatoforme Symptomatik im Herzbereich. Dabei wird durch Stresshormone die normale Automatik des Sinusknotens so verändert, dass Symptome wie Herzklopfen, -stolpern und -rasen oder Aussetzen des Pulses auftreten. Wenn diese als gefährlich interpretiert werden, entwickeln sich oft Panikattacken. Bei diesen dominiert dann wie bei einer Herzphobie die Angst vor einem Herzinfarkt und zwar auch nach erfolgter organmedizinischer Abklärung.

 

Die beiden wichtigsten Funktionsstörungen sind Störungen der Herzfrequenz (Tachykardie: mehr als 100 Schläge pro Minute, Bradykardie: weniger als 60 Schläge pro Minute) und unregelmäßiger Herzschlag. Es handelt sich dabei um eine ungefährliche supraventrikuläre Arhythmie im Gegensatz zu einer gefährlichen ventrikulären Arhythmie, die von den Herzkammern ausgeht und zu schweren Komplikationen bis hin zu plötzlichem Herztod führen kann.

 

Nichtorganische Extrasystolen sind Herzschläge „außer der Reihe“ und entstehen bei raschem Umschalten auf Beschleunigung oder Verlangsamung der Herzschläge. Nach raschen Herzschlägen macht das Herz eine von vielen Menschen als beängstigend erlebte kurze Pause, um den Rhythmus wiederherzustellen. Dies ist eine völlig normale, ungefährliche Reaktion! Zur Unterscheidung zwischen gefährlichen und ungefährlichen Herzrhythmusstörungen ist jedoch immer eine genaue medizinische Untersuchung erforderlich.

 

Stress, Erregung und Angst können zu einer nervös bedingten Verkrampfung der Herzkranzgefäße führen („spastische Angina pectoris“ infolge spastischer Verengung); mangelnde Durchblutung und Sauerstoffversorgung des Herzens sind die Folge, oft verbunden mit ausstrahlenden Schmerzen vorwiegend in den linken Arm und Herzinfarktängsten. Es treten dann ähnlich massive und beängstigende Schmerzen auf wie bei einer Angina pectoris. Im Gegensatz dazu sind diese jedoch vorübergehend, weil sie rein „nervös“ bedingt sind.

 

 

Organische Störungen

 

Organische Störungen treten dann auf, wenn es zu einem Missverhältnis zwischen Blut- und Sauerstoffbedarf im Herzmuskel und dem entsprechenden Angebot durch die Herzkranzgefäße kommt. Koronare Herzkrankheiten beruhen auf einer Arteriosklerose (Verkalkung) des arteriellen Gefäßsystems. Dadurch werden die Gefäße immer weniger elastisch, das Gefäßvolumen wird eingeschränkt und die Herzkranzgefäße können nicht mehr das leisten, was nötig wäre (Koronarinsuffizienz). Das Herz bekommt weniger Sauerstoff, als es braucht. Die Folgen: Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen und Herzinfarkt. Arteriosklerotische Gefäßveränderungen sind auch die Basis für einen Schlaganfall oder eine Thrombose, meistens in den Beinen.

Als Risikofaktoren erster Ordnung für eine arteriosklerotische Gefäßverengung gelten vermehrte Lipoproteine im Blut (insbesondere zu viel Cholesterin in Form eines erhöhten LDL-Cholesterin-Spiegels), Bluthochdruck (arterielle Hypertonie), Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und Rauchen. Als von den Lebensgewohnheiten unabhängige Risikofaktoren gelten männliches Geschlecht, höheres Alter und familiäre Belastung. Als Risikofaktoren zweiter Ordnung gelten ungünstige Ernährungsgewohnheiten, Übergewicht, Bewegungsmangel, erhöhte Harnsäurekonzentration im Blut, Veränderungen von Blutplättcheneigenschaften sowie Stress in Form bestimmter psychosozialer Faktoren (emotionale Probleme, berufliche Überbeanspruchung, lebensverändernde Umstände, mangelnde soziale Unterstützung, ungünstige sozioökonomische Bedingungen).

 

Angina pectoris

 

Die Angina pectoris (auf Deutsch: „Enge der Brust“) ist die häufigste, aber nicht zwingend bei einer koronaren Herzkrankheit auftretende Symptomatik. Sie besteht in der Verengung einer Koronararterie, und damit ist die Durchblutung vermindert. Sie wird dann als stabile Angina pectoris bezeichnet, wenn die Symptome konstant unter körperlicher und psychischer Belastung auftreten. Die Betroffenen spüren dabei anfallsartig auftretende, drückende, hinter dem Brustbein liegende Schmerzen, die meistens in die linke Brust und den linken Arm ziehen, aber auch in die obere Brust, den Hals, die Schultern, den Rücken oder den Oberbauch ausstrahlen können. Die Schmerzen werden als enormer Druck auf der Brust, als beklemmendes, schmerzendes, brennendes Gefühl beschrieben. Bei schweren Anfällen treten auch Kollapszustände auf, verbunden mit Übelkeit, Atemnot, Schwitzen und Angstgefühlen. Die Brustschmerzen dauern gewöhnlich nur einige Minuten an und bessern sich durch Schonung, Ruhe, Entspannung und Medikamente.

Bei einer instabilen Angina pectoris treten die Symptome in Ruhe oder bei geringer Belastung auf, und zwar immer länger und intensiver. Wegen der drohenden Herzinfarktgefahr ist sofortiger Handlungsbedarf gegeben. Eine koronare Herzkrankheit kann oft schon aus der typischen Symptomatik der belastungsabhängigen Angina pectoris vermutet werden und wird durch ein Belastungs-EKG sicher abgegrenzt gegenüber funktionellen Herzbeschwerden oder Schmerzen, die von der Wirbelsäule ausgehen. Bei bereits verengten Herzkranzgefäßen kann Stress zu einer vorübergehenden Minderdurchblutung und damit zu Brustschmerzsymptomen führen. In psychosomatischer Hinsicht ist bedeutsam, dass vor allem intensive Emotionen wie Wut und Ärger bei vorhandener Erkrankung die Symptomatik einer Angina pectoris provozieren können.

 

Herzinfarkt

 

Herzinfarkt ist die häufigste einzelne Todesursache. Die Herzinfarktrate ist in den westlichen Industrienationen aufgrund der verbesserten Akutbehandlung und Vorsorgemedizin zurückgegangen, die Zahl der Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit ist jedoch angestiegen. Ein Herzinfarkt besteht im Verschluss eines Herzkranzgefäßes durch ein Blutgerinnsel, wodurch das dahinter liegende Gewebe kein Blut und keinen Sauerstoff mehr erhält und die Stoffwechselabbauprodukte nicht entfernt werden, sodass es nach wenigen Sekunden abstirbt. Ist ein großes Blutgefäß und damit ein großer Herzbereich vom Infarkt betroffen, kommt es zum sofortigen Tod, ansonsten tritt eine Angina pectoris auf mit heftigen Schmerzen hinter dem Brustbein, oft ausstrahlend in den linken Arm, mit Blutdruck- und Pulsabfall, kaltem Schweiß und schwerer Atemnot. Ist nur ein sehr kleiner Herzbereich betroffen, bleibt der Infarkt fast unbemerkt („stummer Infarkt“ mit kurzen Brustschmerzen und eher uncharakteristischen Beschwerden). Die Mehrzahl der Herzinfarkt-Patienten erlebt einen Herzinfarkt wie einen „Blitz aus heiterem Himmel“ und übersieht lange Zeit alle warnenden Vorzeichen. Voraussetzung für einen Herzinfarkt sind Mikroverletzungen der innersten Blutgefäßschicht. Ablagerungen (Plaques), die durch einen vielschichtigen und lang dauernden Prozess entstanden sind und den Gefäßdurchmesser verengt haben, können durch eine erhöhte Gefäßwandspannung oder gefäßverengende Prozesse einreißen und das Gefäß verstopfen.

 

 

Psychosomatische Konzepte