Dr. Hans Morschitzky

Klinischer und Gesundheitspsychologe, Psychotherapeut (Verhaltenstherapie und Systemische Familientherapie)

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Geschichte und Gegenwart der Psychotherapie

 

Die Entwicklung der Psychotherapie

 

Seit Jahrhunderten, in verschiedenen Kulturen in religiösem Kontext sogar seit fast drei Jahrtausenden wurde die Hypnose als erste Therapiemethode zur Behandlung seelischer Probleme eingesetzt. Die moderne Psychotherapie hat ihre Wurzeln in Österreich: in Wien um 1900. In den ersten drei Jahrzehnten des 19. Jahrhunderts entwickelte der Wiener Nervenarzt Sigmund Freud die Psychoanalyse als erste systematisch aufgebaute Psychotherapiemethode. Freud hatte seine Tätigkeit als Hypnosetherapeut begonnen und seine Methode in bewusster Abgrenzung zur damals üblichen Hypnosetherapie entwickelt, wo die Abreaktion einer psychischen Anspannung und die Suggestion unter Hypnose dominierten.

Die Psychoanalyse fand im deutschen Sprachraum bald weite Verbreitung. Doch bereits in den 1910er-Jahren machten sich Mitarbeiter Freuds, namentlich C.G. Jung und Alfred Adler, mit eigenen Methoden selbstständig. Die oft jüdischen Psychoanalytiker flohen in den 1930er-Jahren vor den Nationalsozialisten nach England oder Amerika, weshalb die Psychoanalyse in den angelsächsischen Ländern rasch großen Einfluss gewann. Viele Freud-Schüler entwickelten die Psychoanalyse weiter oder modifizierten sie, sodass seit den 1940er-Jahren verschiedene neoanalytische oder tiefenpsychologische Schulen entstanden.

Die tiefenpsychologisch orientierte Körpertherapie, die auf den Freud-Schüler Wilhelm Reich und seine Arbeiten in den 1930er- und 1940er-Jahren zurückgeht, gewann erst durch Reich-Schüler wie Alexander Lowen und dessen Arbeiten in den 1950er- und 1960er-Jahren zunehmend an Bedeutung, im deutschen Sprachraum gar erst seit den 1980er-Jahren.

In den 1950er-und 1960er-Jahren entwickelte sich in den USA die humanistisch orientierte Psychotherapie als große dritte Kraft und Gegenbewegung zur Dominanz der Psychoanalyse und des Behaviorismus, d.h. der lerntheoretisch fundierten psychologischen Therapie, dessen späteres „Kind“ die Verhaltenstherapie darstellte. Neben der personzentrierten Psychotherapie von Carl Rogers und der Gestalttherapie von Fritz Perls betonten auch andere humanistisch orientierte Psychotherapeuten wie Jakob L. Moreno, Logotherapeuten wie Viktor Frankl und verschiedene Neopsychoanalytiker wie Karen Horney und Erich Fromm, dass es nicht nur darum gehe, Defizite und Störungen zu beseitigen, sondern Entwicklungsmöglichkeiten systematisch aufzubauen und die Ressourcen der Patienten zu nutzen. Der Mensch wurde im Sinne des Humanismus und der Existenzphilosophie in seiner alltäglichen sozialen Wirklichkeit als sinnorientierte Ganzheit mit dem Ziel der Selbstverwirklichung und der Autonomie verstanden.

In den 1970er- und 1980er-Jahren wurde in Deutschland aus der „Gesprächspsychotherapie“ nach Rogers geradezu die Bezeichnung für die gesamte Branche (damals bekanntes Schlagwort: „in Gesprächstherapie gehen“).

In den 1960er-Jahren entwickelte sich die auf mehr Wissenschaftlichkeit im Bereich der Psychotherapie pochende Verhaltenstherapie in Opposition zur Psychoanalyse, doch erst in den 1970er- und 1980er-Jahren gewann sie in Deutschland und Österreich jene große Bedeutung in der Behandlung schwerer psychischer Störungen, die ihr auch heute weltweit zukommt. Bis in die 1990er-Jahre hinein standen sich beide Methoden sehr kritisch gegenüber, gegenwärtig entwickeln immer mehr Vertreter dieser Schulen eine integrative Sichtweise.

In den 1970er- und 1980er-Jahren fand die systemische Sichtweise von Problemen und Störungen Anerkennung, die die individualistische Behandlung von Symptomen um den Aspekt der Interaktion, der sozialen Beziehungen und der sozialen Systeme ergänzte. Ausgehend von der Kommunikationstherapie und verschiedenen Formen der Familientherapie entwickelte sich daraus neben der Psychoanalyse, den tiefenpsychologischen Schulen, den humanistischen Methoden und der Verhaltenstherapie die fünfte treibende Kraft in der Psychotherapie.

Die zunehmende Bedeutung der Psychotherapie machte eine klare gesetzliche Regelung erforderlich, doch in Deutschland und Österreich gab es jahrelang eine heftige Opposition in Form der mächtigen Ärztekammern, die um ihren Einfluss fürchteten – und gegen die Ärzte war politisch nichts zu machen! Vor allem in Österreich, wo es den Beruf des Heilpraktikers nicht gibt, verwiesen die Ärzte darauf, nur sie könnten einen Heilberuf ausüben, nur sie könnten Kranke behandeln. Die moderne Gesetzgebung schuf im Psychotherapiebereich in Deutschland und Österreich den nichtärztlichen Psychotherapeutenberuf, in Österreich wurde auch das Psychologen- und Akademiker-Monopol gebrochen.

In Österreich wurde Anfang, in Deutschland Ende der 1990er-Jahre nach jeweils jahrelangem Ringen der Bereich der Psychotherapie gesetzlich geregelt. Die Berufsbezeichnung „Psychotherapeut“ ist seither gesetzlich geschützt, die Ausbildung durch bestimmte Richtlinien vereinheitlicht. In Österreich wurde in einem eigenen Gesetz auch der Bereich der Gesundheitspsychologie und der Klinischen Psychologie geregelt, sodass hier auch die klinisch-psychologische Diagnostik und Behandlung rechtlich definiert ist.

In Österreich war die Gesetzgebung im Vergleich zu Deutschland um acht Jahre voraus, es gibt jedoch noch immer keine Kassenverträge für Psychotherapie. In Deutschland wurden die berufsrechtlichen und die sozialversicherungsrechtlichen Bestimmungen gleichzeitig in Kraft gesetzt. In Österreich sind mittlerweile 21 Psychotherapiemethoden, in Deutschland nur die Analyse (nach Freud, Adler und Jung), die Tiefenpsychologie (d.h. eine gekürzte analytische Methode) und die Verhaltenstherapie als „wissenschaftlich“ anerkannt.

 

 

Die Situation der Psychotherapie in Deutschland

 

In Deutschland dürfen drei Berufsgruppen Psychotherapie ausüben:

·         Ärztliche Psychotherapeuten

·         Psychologische Psychotherapeuten

·         Heilpraktiker

 

 

Ärztliche Psychotherapeuten

 

1967 traten die ersten Psychotherapie-Richtlinien im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. Anerkannte ärztliche Psychotherapeuten konnten eine psychoanalytische und eine tiefenpsychologische Psychotherapie mit den Krankenkassen verrechnen. Dies war möglich geworden, weil durch Untersuchungen die Wirksamkeit der psychoanalytischen Therapie belegt werden konnte. Derart behandelte neurotische Patienten benötigten weniger Krankenhausaufenthalte als nicht behandelte neurotische Patienten oder nicht-neurotische Personen.

        Als „Psychoanalyse“ galten neben der eigentlichen Psychoanalyse von Sigmund Freud auch andere Verfahren, vor allem die Analytische Psychotherapie nach C.G. Jung und die individualpsychologisch orientierte Psychotherapie nach Alfed Adler. Die Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie wurde als gekürzte Psychoanalyse definiert, um im Kassensystem die Möglichkeit einer kürzeren Behandlungsdauer mit niedrigerer Behandlungsfrequenz und eingeschränkten Behandlungszielen zu etablieren.

        Die psychodynamischen Psychotherapien wurden als „Große Psychotherapie“ bezeichnet und der „Kleinen Psychotherapie“ gegenübergestellt, die in den frühen 1970er-Jahren vor allem aus der Verhaltenstherapie und der Gesprächspsychotherapie bestand. Diese beiden Psychotherapiemethoden wurden anfangs nicht von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert. Die Verhaltenstherapie wurde 1980 in die Leistungen der Ersatzkrankenkassen und 1986 in die Leistungen der übrigen gesetzlichen Krankenkassen einbezogen. 1987 wurde durch die Neufassung der Psychotherapie-Richtlinien die Verhaltenstherapie zum Richtlinien-Verfahren als Ergänzung der kassenärztlichen Psychotherapie. Gesundheitspolitisch hatte dies jedoch nur geringe Auswirkungen, weil es nur sehr wenige ärztliche Verhaltenstherapeuten gab. Schließlich galt die Verhaltenstherapie als Domäne der Diplom-Psychologen.

        Die Integration der Verhaltenstherapie in das Kassensystem gestaltete sich anfangs auch deshalb sehr schwierig, weil die frühe Verhaltenstherapie im Gegensatz zu heute den traditionellen Krankheitsbegriff ablehnte.

Die ärztliche Psychotherapie wurde 1992 vom Deutschen Ärztetag durch die Novellierung der Musterweiterbildungsordnung neu geregelt, vor allem wurde der Facharzt für Psychotherapeutische Medizin geschaffen.

Grundsätzlich gibt es für Ärzte zwei Wege zu einer Psychotherapie-Ausbildung: die klinische Facharztweiterbildung  und die berufsbegleitende Weiterbildung. Die Facharztausbildung erfolgt ganztägig an Kliniken. Gegenwärtig gelten nach der fünfjährigen Facharztausbildung folgende Fachärzte als ärztliche Psychotherapeuten:

·         der Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie

·         der Arzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

·         der Facharzt für Psychotherapeutische Medizin

 

Das Fachgebiet der Psychiatrie und Psychotherapie „umfasst Wissen, Erfahrung und Befähigung zur Erkennung, nichtoperativen Behandlung, Prävention und Rehabilitation hirnorganischer, endogener, persönlichkeitsbedingter, neurotischer und situativ-reaktiver psychischer Krankheiten oder Störungen, einschließlich ihrer sozialen Anteile und psychosomatischen Bezüge unter Anwendung somato-, sozio- und psychotherapeutischer Verfahren“ (Weiterbildungsordnung).

Das Fachgebiet der Psychotherapeutischen Medizin „umfasst die Erkennung, psychotherapeutische Behandlung, die Prävention und Rehabilitation von Krankheiten und Leidenszuständen, an deren Verursachung psychosoziale Faktoren, deren subjektive Verarbeitung und/oder körperlich-seelische Wechselwirkungen maßgeblich beteiligt sind“ (Weiterbildungsordnung).

Der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie ist auf psychiatrische Psychotherapie spezialisiert, der Facharzt für Psychotherapeutische Medizin auf Psychotherapie bei psychosomatischen (aber auch neurotischen) Störungen.

Der Ausbildungsschwerpunkt liegt auf einem Hauptpsychotherapieverfahren, d.h. auf psychodynamischer oder verhaltenstherapeutischer Psychotherapie. Darüber hinaus müssen auch in einem anderen Verfahren (Zweitverfahren) hinreichende Kenntnisse erworben werden (z.B. in Paar- und Familientherapie).

Andere Fachärzte, wie etwa für Allgemeinmedizin, Neurologie, Gynäkologie, innere Medizin u.a., werden in einem weniger aufwendigen Weg zu ärztlichen Psychotherapeuten. Sie besuchen berufsbegleitend Fortbildungsveranstaltungen mit tiefenpsychologischem oder verhaltenstherapeutischem Schwerpunkt und erhalten dann einen Zusatztitel („Psychotherapie“, „Psychoanalyse“, „Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie“). Die berufsbegleitende Weiterbildung erfolgt außerhalb der Dienstzeit und außerhalb jeglicher dienstlicher Verpflichtungen in Ausbildungsinstituten, in der Regel in den Abendstunden und an Wochenenden.

 

 

Psychologische Psychotherapeuten

 

Diplom-Psychologen wurden erstmals 1972 durch die Einführung des Delegationsverfahrens für psychoanalytische und tiefenpsychologische Psychotherapie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung tätig. Patienten konnten auf Kosten der Krankenkassen über ärztliche Zuweisung an einer psychodynamisch orientierten nichtärztlichen Psychotherapie teilnehmen. 1976 wurde das „allgemeine Delegationsverfahren“ für nichtärztliche Psychotherapie eingeführt. 1980 wurde die Verhaltenstherapie in die Leistungen der Ersatzkrankenkassen einbezogen.

1978 wurde zur rechtlichen Absicherung der nichtärztlichen Psychotherapie der erste Referentenentwurf für ein Psychotherapiegesetz vorgelegt, der mit dem österreichischen vergleichbar ist. Dieser Versuch war von Beginn an zum Scheitern verurteilt durch die Zerstrittenheit aller betroffenen Berufsgruppen und der zahlreichen Therapieverbände.

Entscheidungen von Bundesgerichten prägten die Entwicklung in den 1980er-Jahren. Das Bundessozialgericht entschied 1982, dass die Krankenkassen die psychotherapeutische Leistung durch Diplom-Psychologen erstatten müssen, wenn keine Kassenleistung zur Verfügung steht. 1983 erklärte das Bundesverwaltungsgericht die Anwendung des Heilpraktikergesetzes auf Diplom-Psychologen für rechtmäßig, empfahl dem Gesetzgeber jedoch eine baldige bessere Lösung. 1988 betonte das Bundesverfassungsgericht die Notwendigkeit eines Psychotherapeutengesetzes.

1993 scheiterte der zweite Referentenentwurf für ein Psychotherapeutengesetz im Bundesrat, 1994 auch endgültig im Bundestag. Der dritte Referentenentwurf durch das Bundesgesundheitsministerium erfuhr 1997 die erste Lesung im Bundestag.  Schließlich wurde nach 20 Jahren Vorarbeit das Psychotherapeutengesetz am 12.2.1998 im Bundestag und am 6.3.1998 im Bundesrat verabschiedet; es trat mit 1.1.1999 in Kraft. Es regelt die nichtärztliche Psychotherapie durch Diplom-Psychologen mit dem Schwerpunkt Klinische Psychologie und gilt – im Gegensatz zu Österreich – nicht für Ärzte.

Seither gibt es zwei neue eigenverantwortlich und selbstständig arbeitende Heilberufe: den approbierten Psychologischen Psychotherapeuten, der vorher ein Psychologie-Studium abgeschlossen haben muss, und den approbierten Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten, der nicht Psychologie, wohl aber Pädagogik oder Sozialpädagogik studiert haben muss. Letzterer behandelt Kinder und Jugendliche bis zum Alter von 21 Jahren.

Die Begriffe „Psychotherapeutin“ und „Psychotherapeut“ sind durch das Psychotherapeutengesetz rechtlich geschützt und dürfen nur von diesbezüglich anerkannten Ärzten und Diplom-Psychologen verwendet werden. Die frühere Bezeichnung „heilpraktischer Psychotherapeut“ ist seither verboten.

In Deutschland und Österreich wird Psychotherapie aus der Sicht des Gesetzgebers als Behandlung psychischer und psychosomatischer Störungen verstanden. Der Gesetzestext betont die Krankheitswertigkeit einer Symptomatik als Voraussetzung für Kassenleistungen. Daraus folgt: Die Krankenkassen erbringen Leistungen nur bei einer Diagnose nach dem ICD-10, dem aktuell gültigen internationalen Diagnoseschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO).

Das Psychotherapeutengesetz definiert in § 1 Abs. 3 die Psychotherapie durch ihre Aufgabenstellung: Diagnose und Therapie von krankheitswertigen Störungen, die mithilfe wissenschaftlich anerkannter Psychotherapiemethoden behandelbar sind. Als Voraussetzung dazu wird zu Beginn der Psychotherapie eine somatische Abklärung gefordert, aus der sich die Angemessenheit einer psychotherapeutischen Behandlung ergibt. Es erfolgt eine Abgrenzung gegenüber psychologischen Behandlungen bei Problemen ohne Krankheitscharakter:

 

„Ausübung von Psychotherapie im Sinne dieses Gesetzes ist jede mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist. Im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung ist eine somatische Abklärung herbeizuführen. Zur Ausübung von Psychotherapie gehören nicht psychologische Tätigkeiten, die die Aufarbeitung und Überwindung sozialer Konflikte oder sonstige Zwecke außerhalb der Heilkunde zum Gegenstand haben.“

 

Das Psychotherapeutengesetz regelt auch die Integration der neuen Berufsgruppen in das bestehende System der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Danach können staatlich approbierte Angehörige der beiden Berufsgruppen bei Erfüllung der im Sozialgesetzbuch V und in der Ärzte-Zulassungsverordnung vorgegebenen Voraussetzungen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen oder ermächtigt sowie Mitglied einer Kassenärztlichen Vereinigung werden.

Nach § 11 des Psychotherapeutengesetzes erstellt der „Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie“ für die zuständigen Behörden Gutachten zur Anerkennung bestimmter Psychotherapiemethoden (vgl. www.wbpsychotherapie.de). Als wissenschaftlich werden nur jene Psychotherapieverfahren anerkannt, bei denen zumindest 4 von 8 klassischen Anwendungsbereichen bzw. zu mindestens 5 von 12 Anwendungsbereichen der Psychotherapie empirische Erfolgsnachweise vorliegen. Damit soll garantiert werden, dass jede anerkannte Psychotherapiemethode tatsächlich für einen großen Kreis von psychischen Störungen wirksam ist. Denn der Wirksamkeitsnachweis einer Psychotherapiemethode bei einem ganz bestimmten psychischen Störungsbild, wie etwa bei Angststörungen, sagt noch nichts darüber aus, ob dasselbe Verfahren auch bei anderen psychischen Erkrankungen, wie etwa Depressionen oder Substanzabhängigkeit, wirksam ist.

Die sehr strengen Kriterien können viele Psychotherapiemethoden nicht erfüllen, weshalb diese Verfahren auch nicht als wissenschaftlich anerkannt sind.

Die 12 Anwendungsbereiche der Psychotherapie wurden in Anlehnung an das internationale Diagnoseschema ICD-10 erstellt:

 

1.        Affektive Störungen (F 3)

2.        Angststörungen

·         phobische Störungen (F 40)

·         andere Angststörungen (F41)

·         Zwangsstörungen (F 42)

3.        Belastungsstörungen (F 43)

·                                  Belastungsreaktionen

·                                  posttraumatische Belastungsstörungen

·                                  Anpassungsstörungen

4.        Dissoziative, Konversions- und somatoforme Störungen

·                                                                                  dissoziative Störungen (F 44)

·                                                                                  somatoforme Störungen (F 45)

·                                                                                  Neurasthenie (F 48)

5.        Essstörungen (F 50)

6.        Andere Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen (F 5)

·         nicht-organische Schlafstörungen (F 51)

·         nicht-organische sexuelle Funktionsstörungen (F 52)

7.        Psychische und soziale Faktoren bei somatischen Krankheiten (F 54)

8.        Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen (F 6)

·                                  Persönlichkeitsstörungen (F 60– 62)

·                                  Verhaltensstörungen (F 63– 69)

9.                                                                          Abhängigkeiten und Missbrauch (F 1, F 55)

10.     Schizophrenie und wahnhafte Störungen (F 2)

11.     Psychische und soziale Faktoren bei Intelligenzminderung (F 7)

12.     Hirnorganische Störungen

 

Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie listet aufgrund der vorgelegten Effizienzstudien detailliert auf, für wie viele der 12 Störungsbereiche das psychotherapeutische Verfahren als wirksam anerkannt wird. Pro Störungsbereich sollten wenigstens drei Wirksamkeitsstudien vorhanden sein. Wenn einer Psychotherapiemethode zwar empirische Erfolgsnachweise, jedoch für weniger als 4 Störungsbereiche zuerkannt werden, wird dieses Verfahren nicht als eigenständige psychotherapeutische Ausbildungsmethode („vertiefte Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten“) anerkannt, wohl aber als Zusatzverfahren. Wegen dieser Kriterien wurde die Gesprächspsychotherapie 1999 nur als Zusatzverfahren anerkannt, durch nachgereichte Studien wurde sie jedoch 2002 als vertiefte Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten anerkannt, die Anerkennung als Richtlinienverfahren steht jedoch noch aus, ist aber wahrscheinlich.

Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie betont zwei Grundsätze der Anerkennung als wissenschaftliche Psychotherapie:

 

1.        Der Wirksamkeitsnachweis für einen Anwendungsbereich kann in der Regel dann als gegeben gelten, wenn in mindestens drei unabhängigen, methodisch adäquaten Studien die Wirksamkeit für Störungen aus diesem Bereich nachgewiesen ist.

2.        Die Anzahl von drei erforderlichen Studien für einen einzelnen Anwendungsbereich kann teilweise reduziert werden, wenn – in der Regel ältere – methodisch adäquate Wirksamkeitsstudien ohne Angabe eines spezifischen Störungsbereichs oder mit mehreren klar definierten Störungsgruppen vorliegen. Dies gilt allerdings nur für die Anwendungsbereiche 1 bis 8 der aufgeführten Liste. Liegen in der Regel mindestens 8 solche allgemeinen, ansonsten methodisch adäquate Studien vor, kann die Wirksamkeit für einen Anwendungsbereich aus dieser Gruppe bereits dann als hinreichend nachgewiesen gelten, wenn lediglich zwei für diesen Anwendungsbereich spezifische Studien vorliegen. Die Wirksamkeit für die Anwendungsbereiche 9 bis 12 der Anwendungsbereichsliste kann lediglich durch spezielle Wirksamkeitsnachweise im Sinne von 1. nachgewiesen werden.

 

Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie empfahl den zuständigen Landesbehörden im Erwachsenenbereich die Beachtung folgender zwei Grundsätze zur Anerkennung von psychotherapeutischen Ausbildungsstätten:

 

„Grundsätzlich sollten alle 12 Anwendungsbereiche in der Ausbildung berücksichtigt werden. Übergangsweise wird für die Anerkennung von Ausbildungsstätten vorgeschlagen:

1.        Nur solche Therapieverfahren, die für mindestens fünf Anwendungsbereiche der Psychotherapie (1 bis 12 der Anwendungsbereichsliste) oder mindestens vier der „klassischen“ Anwendungsbereiche (1 bis 8) als wissenschaftlich anerkannt gelten können, sollen als Verfahren für die vertiefte Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten entsprechend § 1 Abs. 1 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Psychologische Psychotherapeuten zugelassen werden.

2.        Therapieverfahren, die für eine geringere Anzahl von Anwendungsbereichen, als unter 1. genannt, als wissenschaftlich anerkannt gelten können, können im Rahmen der vertieften Ausbildung als Zusatzverfahren gelehrt werden.“

 

Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie hat bisher Gutachten zu folgenden Psychotherapiemethoden  mit folgendem Ergebnis erstellt:

·         Verhaltenstherapie: volle Anerkennung (Wirksamkeit in 11 Bereichen)

·         Psychodynamische Psychotherapie: volle Anerkennung (Wirksamkeit in 9 Bereichen)

·         Gesprächspsychotherapie: volle Anerkennung (Wirksamkeit in 4 Bereichen)

·         Systemische Therapie: keine Anerkennung (unzureichende Studien)

·         Psychodramatherapie: keine Anerkennung (unzureichende Studien)

·         Neuropsychologie: keine Anerkennung (fehlender Effizienznachweis in 5 Bereichen trotz hoher Wirksamkeit bei hirnorganischen Störungen)

 

Der Verhaltenstherapie und der Psychodynamischen Psychotherapie wurde der umfangreichste Wirkungsnachweis zugestanden, in ausreichendem Ausmaß auch der Gesprächspsychotherapie. Die Verhaltenstherapie und die psychoanalytisch begründeten Methoden, die bereits vor dem Psychotherapeutengesetz vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen als psychotherapeutische Verfahren anerkannt waren, unterlagen nicht der kritischen Prüfung durch eine Landesbehörde oder der gutachterlichen Stellungnahme des Wissenschaftliches Beirates Psychotherapie. Der Wissenschaftliche Beirat hielt es jedoch im Sinne einer prinzipiellen Gleichbehandlung aller Psychotherapiemethoden für notwendig, auch diese Verfahren auf ihre wissenschaftlich erwiesene Wirksamkeit zu prüfen.

Bei der Prüfung wurde nicht zwischen psychoanalytischen und tiefenpsychologischen Verfahren unterschieden, vielmehr wurden beide Methoden unter dem Oberbegriff der Psychodynamischen Psychotherapie zusammengefasst. Dabei wurden keine Langzeitbehandlungen (mehr als 100 Stunden) berücksichtigt, weil diese Behandlungsform besondere Forschungsfragen aufwerfen würde. Angesichts der strengen Effizienzkriterien des Wissenschaftlichen Beirates ist es zweifelhaft, ob die Psychoanalyse in der Langzeitform die wissenschaftliche Prüfung tatsächlich positiv bestehen würde. Damit wurde mit zweierlei Maß gemessen!

Die Kritiker des deutschen Psychotherapeutengesetzes werfen Ärzten und Diplom-Psychologen bzw. Psychoanalytikern und Verhaltenstherapeuten vor, sich die Macht im Psycho-Bereich zu teilen, begünstigt durch das Interesse der Krankenkassen, wegen der befürchteten Kostenexplosion möglichst wenig Psychotherapiemethoden als Heilbehandlung zuzulassen.

Die Anerkennung von nur drei Richtlinienverfahren ist nach Auffassung vieler Fachleute keineswegs allein durch den Verweis auf deren Wissenschaftlichkeit begründbar. Auch andere Psychotherapiemethoden seien wirksam, doch hätten diese aufgrund der Art der Effizienzprüfung des Wissenschaftlichen Beirates keine Chance auf Anerkennung. Die Krankenkassen und die Gutachter, die großteils aus dem Bereich der Psychoanalyse und der Verhaltenstherapie stammen, würden aus Kosten- und Konkurrenzgründen sowie aufgrund der einseitigen Orientierung an empirischen Effizienzstudien und der Missachtung von Fallstudien keine anderen Psychotherapieschulen im Kassenraum hochkommen lassen. Das Sparprogramm auf dem Gesundheitssektor dürfe nicht weiter dazu führen, den Begriff der Wissenschaftlichkeit aus Kostengründen auf einen ganz kleinen Kreis von Richtlinienverfahren einzuengen und andere wirksame Psychotherapiemethoden der psychisch leidenden Bevölkerung vorzuenthalten.

        Die Ausbildung in einem Richtlinienverfahren erfolgt aufgrund der Vorgaben durch das Psychotherapeutengesetz in Vollzeitform über drei Jahre, in Teilzeitform über mindestens fünf Jahre an Hochschulen oder anderen Einrichtungen, die als Ausbildungsstätten staatlich anerkannt sind.

 

 

Heilpraktiker

 

Interessierte, die keine bestimmte Berufsvorbildung aufweisen und keine vorgeschriebene Ausbildung absolvieren müssen, erhalten nach dem Heilpraktikergesetz durch eine Prüfung beim zuständigen Gesundheitsamt den „kleinen Heilpraktikerschein“, der eine eingeschränkte seelische Behandlungsbefugnis beinhaltet. Die Erlaubniserteilung „Heilpraktiker für Psychotherapie“ berechtigt zur Errichtung einer „Praxis für Psychotherapie“. Dies sagt nichts über eine fundierte Psychotherapieausbildung und eine ausreichende fachliche Kompetenz aus.

Dies ist ein sehr problematischer Umstand im deutschen Gesundheitssystem: Heilpraktiker mit psychotherapeutischer Behandlungsberechtigung müssen weder eine Ausbildung an einer Heilpraktikerschule noch eine Weiterbildung an einem psychotherapeutischen Institut absolvieren. Viele Psychotherapie-Bedürftige wissen nichts von den feinen, aber entscheidenden Unterschieden zwischen der „Praxis für Psychotherapie“ eines Heilpraktikers und der Psychotherapie bei einem Ärztlichen oder Psychologischen Psychotherapeuten.

        Alle Patienten, die bei einem Heilpraktiker eine „Psychotherapie“ machen möchten, sollten sich genauestens erkundigen, was ihnen dort geboten wird. Verschiedene Heilpraktiker für Psychotherapie gehen nicht psychotherapeutisch im engeren Sinn des Wortes vor, sondern arbeiten mit „energetischen“, kosmobiologischen oder spirituellen Methoden, die im Rahmen des kleinen Heilpraktikerscheins durchaus eingesetzt werden dürfen.

        Personen ohne ärztliche oder psychologische Ausbildung bzw. mit einer anderen als einer psychodynamischen oder verhaltenstherapeutischen Psychotherapiemethode können in Deutschland über den Heilpraktiker-Status rechtlich einwandfrei Psychotherapie in freier Praxis ausüben („Psychotherapie/HPG“) (HPG = Heilpraktikergesetz). Sie können nicht mit den gesetzlichen Krankenversicherungen abrechnen, wohl aber mit einigen privaten Kassen. Therapeuten mit einer Nicht-Richtlinien-Psychotherapie, wie etwa einer Systemischen Therapie oder einer Gestalttherapie, die zur rechtlichen Absicherung ihrer Tätigkeit in der freien Praxis die Heilpraktiker-Befugnis annehmen müssen, sind dagegen hoch qualifizierte Fachleute.

        Für eine freiberufliche Tätigkeit im Bereich der psychosozialen Beratung sind keinerlei Voraussetzungen erforderlich. Es handelt sich um ein freies Gewerbe, wie früher in Österreich. 2004 gründeten insgesamt 27 Fach- und Berufsverbände aus der Beratungsbranche mit der Deutschen Gesellschaft für Beratung einen neuen Dachverband mit dem Ziel, das Berufsbild der Beratung zu verbessern und eine übergreifende Qualitätssicherung der Beratung zu garantieren.

 

 

Psychotherapie in der gesetzlichen Krankenversicherung

 

Psychotherapie ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherungen, mit denen jene Psychotherapeuten abrechnen können, die

·         approbiert sind, d.h. staatlich als solche anerkannt sind,

·         von einer „Kassenärztlichen Vereinigung“ zugelassen sind, d.h. einen entsprechenden Vertrag haben (viele sind approbiert, jedoch ohne Vertrag),

·         eine wissenschaftlich anerkannte und sozialrechtlich zugelassene Psychotherapiemethode (ein so genanntes „Richtlinienverfahren“) anwenden.

 

Die gesetzlichen Krankenversicherungen übernehmen derzeit (2006) die Kosten bei folgenden drei Richtlinienverfahren:

·         Analytische Psychotherapie (bestehend aus der Psychoanalyse von Sigmund Freud, der Analytischen Psychologie von C.G. Jung und der Individualpsychologie von Alfred Adler),

·         tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (das ist eine modifizierte, gekürzte, stärker problemzentrierte Analyse),

·         Verhaltenstherapie.

 

Fazit: Krankenkassenleistungen erfolgen nur bei einer ärztlichen und einer psychologischen Psychotherapie – und hier wiederum nur bei einer psychodynamisch und einer verhaltenstherapeutisch orientierten Therapie. Übende Verfahren (Autogenes Training und Progressive Muskelentspannung) sowie suggestive Verfahren (Hypnotherapie) werden beim Einsatz im Rahmen eines Richtlinienverfahrens ebenfalls finanziert. Zusätzlich werden auch die Kosten für diagnostische Leistungen (bis zu drei psychologische Tests und Fragebögen) im Rahmen der Therapie übernommen. Jede Psychotherapie, die kein Richtlinienverfahren darstellt, ist zur Gänze privat zu finanzieren.   

        Welche Psychotherapiemethode sozialrechtlich zugelassen wird, bestimmt der so genannte „Gemeinsame Bundesausschuss“, ein öffentlich-rechtliches Selbstverwaltungsgremium der Ärzte, Psychotherapeuten und Krankenkassen.

Die Anerkennung der Gesprächspsychotherapie (Klienten- oder Personzentrierte Psychotherapie) als Richtlinienverfahren steht unmittelbar bevor. Die Gesprächspsychotherapeuten erkämpften, unterstützt durch ein seit 2002 vorliegendes Gutachten des Wissenschaftlichen Beirates Psychotherapie, ein positives Gerichtsurteil. Der Spruch des Landessozialgerichtes Baden-Württemberg am 2.11.2005 ist eindeutig: Die Gesprächspsychotherapeuten haben Anspruch auf Fachkundeanerkennung, der Gemeinsame Bundesausschuss muss die Versorgungslücke schließen; er verpflichtete sich, dies noch 2006 zu tun.

Nach den Übergangsbestimmungen des Psychotherapeutengesetzes dürfen psychologische Psychotherapeuten, die schon vor 1999 freiberuflich tätig waren und mit den Krankenkassen abgerechnet hatten, dies unter bestimmten Bedingungen weiterhin tun, auch wenn sie eine andere Psychotherapiemethode, wie etwa Familientherapie, Gesprächs- oder Gestalttherapie, verwenden. Die Abrechnung erfolgt über das Erstattungsverfahren (Einsendung der Honorarnote).

        Jeder Patient kann sich im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung direkt an jeden Kassenpsychotherapeuten wenden. Psychologische Psychotherapeuten können – im Gegensatz zum Delegationsverfahren vor 1999 – ohne ärztliche Überweisung aufgesucht werden. Eine Überweisung durch den Hausarzt erspart jedoch die Praxisgebühr beim Psychotherapeuten, die sonst jedes Quartal zu bezahlen ist.

        Die ersten fünf Termine (bei der Psychoanalyse die ersten acht Termine) gelten als so genannte probatorische Sitzungen vor der eigentlichen Psychotherapie; sie erfolgen „auf Probe“ zum gegenseitigen Kennenlernen. In dieser Zeit überprüft der Patient, ob der gewählte Psychotherapeut tatsächlich der für ihn richtige ist, und auch der Therapeut klärt, ob er einen emotionalen Zugang zum Patienten herstellen und dessen Gesundung fördern kann. Beide Partner müssen für sich selbst letztlich zwei Fragen beantworten: Stimmt die „Chemie“ und besteht die nötige therapeutische Kompetenz?

        Der Versicherte muss vor Behandlungsbeginn, spätestens jedoch nach den probatorischen Sitzungen, bei seiner Krankenkasse anhand eines bestimmten Formulars, das beim Psychotherapeuten erhältlich ist, die Kostenübernahme der Psychotherapie beantragen. Dieses Formblatt entbindet den Psychotherapeuten auch von seiner Schweigepflicht.

        Der Psychotherapeut macht ergänzende Angaben (z. B. zur Behandlungsform und zum Leistungsumfang) und füllt ein Formblatt mit dem Diagnose-Code nach dem internationalen Diagnoseschema ICD-10 aus. Der Psychotherapeut muss einen anonymisierten Bericht für die Krankenkasse (genauer für den Krankenkassen-Gutachter) erstellen, in dem er die Therapie als sinnvoll und notwendig erläutert. Der Bericht erfolgt nach einem bestimmten Schema und umfasst etwa zwei Seiten. Aus österreichischer Sicht handelt es sich dabei um einen relativ aufwändigen und ausführlichen Bericht. Ein Teil der Psychotherapeuten bespricht den Bericht mit ihren Patienten, um die Transparenz bezüglich dessen zu verbessern, was an den Gutachter weitergegeben wird.

        Psychologische Psychotherapeuten müssen darüber hinaus von einem Kassenarzt einen Konsiliarbericht anfordern und dem Psychotherapie-Antrag beilegen. Darin beschreibt der Arzt nochmals kurz die Art der Störung und schließt körperliche Ursachen dafür aus. Der Konsiliarbericht dient der organischen Abklärung und nicht der Erstellung eines Codes für eine psychische Störung.

        Das Antragsformular des Patienten, das Diagnose-Code-Formular des Therapeuten, der anonymisierte Konsiliarbericht und der in einem verschlossenen Kuvert befindliche anonymisierte Bericht des Psychotherapeuten werden an die Krankenkasse geschickt. Die Krankenkasse weiß nur, dass ein bestimmter Versicherter aufgrund einer bestimmten Diagnose bei einem bestimmten Psychotherapeuten in Therapie ist. Die Anonymität des Patienten, d.h. der Schutz seiner persönlichen Daten gegenüber der Krankenkasse, wird durch ein relativ kompliziertes Vorgehen abgesichert. Das verschlossene Kuvert mit dem Bericht des Psychotherapeuten enthält eine Chiffre mit dem Anfangsbuchstaben des Nachnamens und des Geburtsdatums. Der Sachbearbeiter bei der Krankenkasse notiert die verschlüsselte Kennnummer und schickt das Kuvert mit dem Bericht des Therapeuten ungeöffnet an einen externen Gutachter weiter, der für die Krankenkasse die Therapie bewilligt oder ablehnt.

        Der Gutachter kennt die Identität des Patienten nicht, um unbeeinflusst urteilen zu können. Die Gutachter werden von der Kassenärztlichen Vereinigung ernannt und von den Krankenkassen bezahlt. Als Gutachter fungieren Psychotherapeuten mit Ausbildung in einem Richtlinienverfahren.

        Das Gutachten ist innerhalb von zwei Wochen zu erstellen. Der Zeitraum von der Antragstellung bis zur Bewilligung sollte nicht länger als vier Wochen sein. In der manchmal jedoch mehrere Monate dauernden Wartezeit auf die Therapiegenehmigung darf der Psychotherapeut dem Patienten keine privat finanzierten Therapiestunden anbieten, weil eine Mischfinanzierung von privaten und Kassenleistungen nicht erlaubt ist. Grundsätzlich gilt: Für Leistungen, die von der Krankenkasse übernommen werden, darf der Psychotherapeut keine Zuzahlung verlangen; er darf dem Patienten jedoch eine privat finanzierte Therapie anbieten.

        Bei Vorliegen einer psychischen Störung nach dem ICD-10 wird der Erstantrag fast immer bewilligt, sofern der ärztliche Konsiliarbericht keine Einwände dagegen erhebt. Bei Ablehnung der Kostenübernahme kann der Versicherte im Rahmen einer bestimmten Frist (gewöhnlich sechs Monate, grundsätzlich ein Jahr) Widerspruch anmelden. Die Krankenkasse bestellt daraufhin einen Obergutachter, der eine neuerliche Prüfung vornimmt. Im Rahmen des Gutachtenverfahrens kann der Versicherte den Antrag auf persönliche Anhörung stellen. Bei neuerlicher Ablehnung steht die kostenfreie Klage beim Sozialgericht offen; dabei kann die sachkundige Unterstützung vonseiten der unabhängigen Verbrauerberatung oder der Verbraucherzentralen hilfreich sein.

        Bei jedem Antrag auf Therapieverlängerung ist ein neuerlicher Bericht an den Gutachter erforderlich. Erfahrene, bereits länger tätige Psychotherapeuten werden nach mindestens 35 Berichten an den Gutachter von der Gutachtenpflicht für Kurzzeittherapien befreit. Bei Langzeittherapien und Verlängerungen von Therapien muss dagegen immer ein Gutachten erstellt werden.

        Der Psychotherapeut erhält eine schriftliche Begründung der Begutachtung, die Krankenkasse dagegen nur die Information über Zustimmung oder Ablehnung durch den Gutachter. Im Laufe der Therapie ist ein Therapeutenwechsel möglich, muss aber gut begründet werden. Dies erfordert wiederum ein Gutachten, auch wenn von der vorherigen Psychotherapie noch Stunden offen sind.

         Die Diagnose stellt ein wichtiges Kriterium für eine Kurz- oder Langzeittherapie dar. Der Psychotherapeut kann bei einer Störung, die eher eine Langzeittherapie erfordert (z.B. bei einer Zwangsstörung), vorerst auch nur den weniger aufwändigen Antrag auf eine Kurzzeittherapie stellen.

        Bei einer Verhaltenstherapie oder einer Tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie beantragt der Psychotherapeut zunächst meist eine Kurzzeittherapie im Ausmaß von 25 Stunden. Danach ist eine Verlängerung um 20 weitere Sitzungen möglich. Die Psychotherapie kann auf diese Weise schrittweise bis zur jeweils gültigen Höchstgrenze ausgedehnt werden. Die Normaltherapie umfasst bei der Verhaltenstherapie 45 Stunden, bei der Tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie 50 Stunden. Als „Besonderer Fall“ gilt eine Verhaltenstherapie bis zu 60 Stunden und eine Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bis zu 80 Stunden. Eine Langzeittherapie umfasst bei einer Verhaltenstherapie insgesamt 80 Stunden und bei einer Tiefenpsychologisch fundierten Therapie insgesamt 100 Stunden. Eine darüber hinaus gehende Psychotherapie wird von den gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr finanziert. Eine Psychoanalyse ist nur als Langzeittherapie möglich. Die Normaltherapie umfasst 160 Stunden, ein „Besonderer Fall“ 240 Stunden, die Höchstgrenze ist mit 300 Stunden limitiert.

        Eine Einzelpsychotherapiestunde dauert 50 Minuten. In bestimmten Fällen, wie etwa bei einer verhaltenstherapeutischen Konfrontationstherapie, können auch 2-3 Therapiestunden hintereinander stattfinden. Die Verhaltenstherapie ist mit oft nur 25-45 Stunden die kürzeste Richtlinien-Psychotherapie.

        Für Gruppentherapien (meist eine Doppelstunde mit etwa acht Patienten) gelten dieselben Regeln wie bei der Einzelpsychotherapie. Je nach Therapiemethode sind dafür bis zu 25 Stunden Kurzzeittherapie bzw. bis zu 80 Stunden Langzeittherapie möglich. Wegen des relativ aufwändigen Antragsverfahrens bei gleichzeitig eher schlechter Bezahlung werden in der freien Praxis kaum Gruppentherapien auf der Basis von Richtlinienverfahren angeboten.

        Wer in absehbarer Zeit trotz Dringlichkeit keinen Therapieplatz bei einem Kassenpsychotherapeuten bekommt oder in zu großer Entfernung zu einem Kassentherapeuten wohnt, erhält – allerdings nur bei vorheriger Antragstellung – gemäß § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch V die Therapiekosten bei einem Nicht-Richtlinientherapeuten oder bei einem sozialrechtlich noch nicht zugelassenen Richtlinientherapeuten ersetzt. Seit dem Psychotherapeutengesetz wird diese Bestimmung jedoch sehr restriktiv gehandhabt.

        Nicht-Richtlinienverfahren werden von den gesetzlichen Krankenkassen oft ungewollt indirekt finanziert, und zwar dann, wenn anerkannte Psychotherapeuten diese im Rahmen einer Verhaltenstherapie oder einer tiefenpsychologischen Therapie einsetzen. Schließlich haben manche Psychotherapeuten zwei Psychotherapie-Ausbildungen abgeschlossen, eine Richtlinien-Psychotherapie und eine Nicht-Richtlinien-Psychotherapie. Es ist bekannt, dass erfahrene Therapeuten eher integrativ vorgehen als Anfänger, die gerade eine Methode erlernt haben.

        Wenn ein Psychotherapeut jedoch grundsätzlich eine Nicht-Richtlinien-Psychotherapie, wie etwa eine Gestalttherapie, durchführt, diese aber als Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie abrechnet, stellt dies einen Betrug der Krankenkasse dar – und auch einen Betrug der oft unkundigen Patienten.

        Bei privaten Versicherungen muss jeder Versicherte genau überprüfen, ob und wie viel für Psychotherapie bezahlt wird. Verhandlungen mit der jeweiligen privaten Versicherung können im Einzelfall erfolgreich sein. Eine Psychotherapie sollte jedenfalls erst nach schriftlicher Zusage durch die jeweilige private Versicherung erfolgen. Während manche Privatversicherungen auch eine Nicht-Richtlinien-Psychotherapie bei einem Heilpraktiker bezahlen, schränken andere Privatversicherungen den Kreis der Psychotherapeuten und die Behandlungsdauer extrem ein. In der Regel sind Privatversicherungen im Bereich der Psychotherapie nicht innovativer, sondern bieten meist sogar einen geringeren Leistungsumfang als die gesetzlichen Krankenversicherungen an.

        Patienten, die eine andere als eine Richtlinien-Psychotherapie, wie etwa eine Systemische Therapie, eine Gesprächspsychotherapie oder eine Gestalttherapie, absolvieren möchten und sich eine frei finanzierte Psychotherapie bei einem Heilpraktiker mit entsprechender Psychotherapie-Ausbildung nicht leisten können, finden oft gute Angebote in öffentlichen Beratungsstellen, wo neben Diplom-Psychologen auch andere Berufsgruppen, wie etwa Pädagogen und Sozialarbeiter, tätig sind. Diese Fachleute führen – ebenso wie Heilpraktiker mit Psychotherapie-Ausbildung in freier Praxis – zwar Psychotherapien durch, dürfen sich jedoch nicht „Psychotherapeut“ nennen – eine aus österreichischer Sicht undenkbare Lösung. Psychotherapien in öffentlichen Einrichtungen sind qualitativ nicht schlechter als jene in der gesetzlichen Krankenversicherung.

        In der Praxis kommt es gar nicht so selten vor, dass sich ärztliche Psychotherapeuten weniger Zeit für ihre Patienten nehmen als psychologische Psychotherapeuten. Wenn Patienten diesbezüglich unzufrieden sind, sollten sie eine Therapie bei einem Psychologischen Psychotherapeuten erwägen.

        Es ist weiters relativ häufig der Fall, dass ein psychologischer Kassenpsychotherapeut eine mehrmonatige Wartezeit für einen Therapieplatz in Aussicht stellt, bei privat finanzierter Therapie jedoch plötzlich innerhalb von zwei Wochen einen Ersttermin anbieten kann.

 

 

Die Situation der Psychotherapie in Österreich

 

Das österreichische Psychotherapiegesetz

 

Psychotherapie galt in Österreich bis zum Psychotherapiegesetz als Teil der ärztlichen Heilkunde und war damit den Ärzten vorbehalten. Jede Form von Therapie war an die ärztliche Tätigkeit gebunden, sodass nichtärztliche Psychotherapie als Kurpfuscherei galt. Nichtärztliche Psychotherapeuten mussten, da es in Österreich den Beruf des Heilpraktikers nicht gibt, ihre Tätigkeit offiziell „Beratung“ nennen und als freies Gewerbe ohne spezielle Voraussetzungen anmelden.

Nach jahrelangen Vorarbeiten wurde 1990 in Österreich das Psychotherapiegesetz beschlossen, das weltweit zu den ersten seiner Art zählt. Es kam in einer ganz bestimmten politischen Konstellation zustande. Das als sehr liberal bekannte Gesetz wurde unter einem sozialdemokratischen Gesundheitsminister erstellt – gegen den Protest der Ärzteschaft. Auch viele Psychologen hatten damals keine Freude damit, weil der Psychotherapeuten-Beruf nicht an ein Medizin- oder Psychologie-Studium, ja nicht einmal an eine akademische Vorbildung gebunden.

Das Psychotherapiegesetz regelt seit 1991 die Ausbildung und die Berufsberechtigung im Bereich der Psychotherapie. Die Ausbildung muss in einer staatlich anerkannten propädeutischen und fachspezifischen Ausbildungseinrichtung erfolgen. Die fachspezifische Ausbildung dauert mindestens drei Jahre, die propädeutische, d.h. die Phase vor der fachspezifischen Ausbildung, bis zu zwei Jahre, jedenfalls unterschiedlich lange, je nach Vorbildung.

Das österreichische Psychotherapiegesetz unterscheidet sich bezüglich der Zugangsvoraussetzungen wesentlich vom deutschen Psychotherapeutengesetz. In Österreich können auch andere akademische Berufsgruppen (namentlich Pädagogen, Theologen, Absolventen eines Lehramts für höhere Schulen oder eines Studiums der Philosophie, der Publizistik- und Kommunikationswissenschaft) sowie nichtakademische Berufsgruppen mit Matura/Abitur (namentlich Lehrer, Sozialarbeiter, Musiktherapeuten, medizinisch-technische Assistentenberufe), aber auch Personen ohne Matura/Abitur (namentlich das Krankenpflegepersonal und Sanitätshilfsdienste) eine Psychotherapie-Ausbildung absolvieren.

Ohne die im Gesetz angeführten Voraussetzungen einer bestimmten schulischen und beruflichen Ausbildung können andere qualifizierte Personen zur Psychotherapie-Ausbildung dann zugelassen werden, wenn ihnen zwei Gutachten die besondere Eignung zum Psychotherapeutenberuf bestätigen.

Das Psychotherapiegesetz gilt für alle Berufsgruppen, inklusive der Ärzte. Den Titel „Psychotherapeut“ und „Psychotherapeutin“ darf nur führen, wer eine Ausbildung nach dem Psychotherapiegesetz absolviert hat.

Folgende Aus- bzw. Weiterbildungen in Psychotherapie qualifizieren nicht zur Ausübung von Psychotherapie im Sinne des Psychotherapiegesetzes:

1.        Ärztekammer-Diplom für „Psychotherapeutische Medizin (Psy-III)“. Dies ist eine umfangreiche berufsbegleitende psychotherapeutische Weiterbildung für Ärzte für Allgemeinmedizin oder in Ausbildung zum Facharzt, die in Kooperation mit der Donau-Universität Krems durchgeführt wird.

2.        10-semestriges Studium der Psychotherapiewissenschaft an der Sigmund-Freud-Privatuniversität Wien mit akademischem Abschluss (seit 2005 errichtet). Das Studium ersetzt nicht die Ausbildung nach dem Psychotherapiegesetz, ermöglicht jedoch bei Gleichwertigkeit von Lehrveranstaltungen deren Anrechnung für die gesetzlich geregelte Psychotherapieausbildung.

3.        Viersemestriges nebenberufliches Curriculum Klinische Psychologie für Absolventen des 10-semestrigen Psychologiestudiums, das zur klinisch-psychologischen Diagnostik und Behandlung kranker Menschen berechtigt. Das Curriculum Gesundheitspsychologie bildet dagegen für eine Tätigkeit im Bereich der Gesundheitsförderung aus. Es gibt seit 1992 Kassenverträge für klinisch-psychologische Diagnostik, nicht jedoch für klinisch-psychologische Behandlung. Klinisch-psychologische Behandlung beruht nicht auf der Anwendung einer in Selbsterfahrung eigens gelernten Psychotherapiemethode, sondern auf der Anwendung der verschiedenen Gebiete der allgemeinen und angewandten Psychologie, wie etwa der Klinischen Psychologie, Gesundheitspsychologie, Entwicklungspsychologie, Persönlichkeitspsychologie, differenziellen Psychologie, Sozialpsychologie, Neuropsychologie. Klinische Psychologen verwenden in ihrer Arbeit auch Techniken verschiedener Psychotherapiemethoden, wenngleich sie keine volle Ausbildung darin haben.

 

Das Psychotherapiegesetz bietet in § 1 Abs. 1 eine umfassende und präzise Beschreibung von Psychotherapie in Form eines einzigen Satzes:

 

„Die Ausübung der Psychotherapie im Sinne dieses Bundesgesetzes ist die nach einer allgemeinen und besonderen Ausbildung erlernte, umfassende, bewusste und geplante Behandlung von psychosozial oder auch psychosomatisch bedingten Verhaltensstörungen und Leidenszuständen mit wissenschaftlich-psychotherapeutischen Methoden in einer Interaktion zwischen einem oder mehreren Behandelten und einem oder mehreren Psychotherapeuten mit dem Ziel, bestehende Symptome zu mildern oder zu beseitigen, gestörte Verhaltensweisen und Einstellungen zu ändern und die Reifung, Entwicklung und Gesundheit des Behandelten zu fördern.“

 

Das österreichische Psychotherapiegesetz weist – im Gegensatz zum deutschen – neben der Krankenbehandlung auch auf die Förderung der Reifung, Entwicklung und Gesundheit der Behandelten hin und vertritt damit ein umfassendes und ganzheitlich orientiertes Behandlungskonzept von seelischen Störungen.

Das Psychotherapiegesetz und das Psychologengesetz hatten Folgewirkungen: Wer seither in Österreich freiberuflich psychosozial tätig sein möchte, jedoch kein Arzt, kein Psychotherapeut und auch kein Klinischer oder Gesundheitspsychologe ist, muss ein Gewerbe als Lebens- und Sozialberater anmelden. 1989 wurde aus dem freien Gewerbe Lebensberatung das „konzessionierte“ Gewerbe Lebens- und Sozialberatung, später – mit den Reformen der Gewerbeordnung – entstand ein „gebundenes bewilligungspflichtiges“ Gewerbe, seit 2002 besteht ein „reglementiertes“ Gewerbe. Die Ausbildung ist durch die Lebens- und Sozialberatungsverordnung geregelt. Dieses Gewerbe umfasst – da Klinische Psychologen nur einen Titel- und keinen Tätigkeitsschutz haben – alle Formen der psychologischen Beratung gesunder Personen (inklusive Supervision und Coaching). Durch die erfolgten Reglementierungen grenzen sich seriöse Berater von unseriösen (esoterischen, energetischen, kosmobiologischen) Beratern ab.

 

 

Staatliche Anerkennung einer großen Anzahl von Psychotherapiemethoden

 

Nach § 21 ist der Psychotherapiebeirat zuständig zur Beratung der Behörden hinsichtlich aller grundsätzlichen Fragen der Psychotherapie sowie zur Erstattung aller möglichen Gutachten, wie etwa zur Anerkennung von psychotherapeutischen Ausbildungseinrichtungen oder zur Anerkennung von Psychotherapeuten.

        Der Psychotherapiebeirat hat bisher 21 Psychotherapiemethoden als wissenschaftlich anerkannt. Alle anerkannten Psychotherapiemethoden wurden vom Psychotherapiebeirat nach vier Orientierungen geordnet und in alphabetischer Reihenfolge mit den offiziellen Bezeichnungen dargestellt.           

        Dabei zeigen sich einige Besonderheiten:

·         Die tiefenpsychologisch-psychodynamische Orientierung wird in Psychoanalytische und Tiefenpsychologisch fundierte Methoden unterteilt.

·         Die Gruppenpsychoanalyse wird als eigene analytische Richtung angeführt.

·         Die Autogene Psychotherapie und die Hypnosepsychotherapie werden als eigenständige tiefenpsychologische Methoden angeführt, während diese in Deutschland nur als übende bzw. suggestive Zusatzverfahren anerkannt sind.

·         Verschiedene humanistische Methoden sind aufgrund kleinerer Unterschiede doppelt vertreten: die Gestalttherapie (integrative Gestalttherapie, gestalttheoretische Psychotherapie), die Logotherapie und Existenzanalyse (Existenzanalyse, Logotherapie und Existenzanalyse) und die Gesprächspsychotherapie (Klientenzentrierte und Personenzentrierte Psychotherapie). Bestimmte Methoden sind Spezifizierungen bzw. Weiterentwicklungen einer ursprünglichen Methode und gelten als eigenständige Psychotherapiemethoden.

Die folgende Einteilung bietet trotz ihrer Vereinfachungen einen guten Überblick über die in Österreich anerkannten 21 Psychotherapiemethoden:

 

1.       Tiefenpsychologisch-psychodynamische Orientierung (Schwerpunkte: Unbewusstes, Übertragung/Gegenübertragung)

 

Psychoanalytische Methoden

·         Analytische Psychologie

·         Gruppenpsychoanalyse

·         Individualpsychologie

·         Psychoanalyse

 

Tiefenpsychologisch fundierte Methoden

·         Autogene Psychotherapie

·         Daseinsanalyse

·         Dynamische Gruppenpsychotherapie

·         Hypnosepsychotherapie

·         Katathym Imaginative Psychotherapie

·         Konzentrative Bewegungstherapie

·         Transaktionsanalytische Psychotherapie

 

2.       Humanistisch-existenzielle Orientierung (Schwerpunkte: Grundlagen im Sinne der Existenzphilosophie und Humanistischen Psychologie)

·         Existenzanalyse

·         Existenzanalyse und Logotherapie

·         Gestalttheoretische Psychotherapie

·         Integrative Gestalttherapie

·         Integrative Therapie

·         Klientenzentrierte Psychotherapie

·         Personenzentrierte Psychotherapie

·         Psychodrama

 

3.       Systemische Orientierung (Schwerpunkte: Systemtheorien, Konstruktivismus)

·                                 Systemische Familientherapie

 

4.       Verhaltenstherapeutische Orientierung (Schwerpunkt: Empirische [Verhaltens-]Psychologie)

·         Verhaltenstherapie

Eine wissenschaftliche Psychotherapiemethode muss zwei Kriterien erfüllen: Kriterien der Methodenspezifität und Kriterien der Ausbildungseinrichtung.

 

 

Kriterien einer methodenspezifischen Ausrichtung

 

Zur Anerkennung als Psychotherapiemethode sind zwei methodenspezifische Kriterien erforderlich (erläutert in den ministeriellen Anerkennungsrichtlinien):

 

1.                    Eine bestimmte methodenspezifische Ausrichtung („Psychotherapieschule“):

·         ausreichender wissenschaftlicher Nachweis einer zusammenhängenden Theorie und einer sich daraus ergebenden Praxis (die philosophischen Grundannahmen, die theoretischen Vorstellungen und die praktische Anwendung müssen konsistent sein);

·         nachvollziehbare problemgeschichtliche Entwicklung von Theorie und praktischer Anwendung („Schulentradition“);

·         dokumentierte Eigenständigkeit der Methode im Vergleich zu anderen Psychotherapieschulen (theoretische und praktische Abgrenzung gegenüber anderen Psychotherapiemethoden sowie Unterschiedlichkeit von neueren gegenüber älteren, daraus entwickelten Methoden).

 

2.        Eine wissenschaftlich-psychotherapeutische Theorie menschlichen Handelns:

·         eigenständige methodenspezifische Theorieentwicklung:

-         Theorie der Persönlichkeit und Persönlichkeitsentwicklung;

-         Erklärungsmodell: eine Theorie zur Entstehung von gestörtem Verhalten und Erleben sowie von psychischen Leidenszuständen;

-         Theorie der praktischen Anwendung, Technik und Wirkweise.

·         Transparenz und Nachvollziehbarkeit der Praxis:

-         Publikationen zur Spezifität der Psychotherapiemethode und der Arbeit mit Patienten;

-         Dokumentation der Methode (Fallstudien, Transskripte u.a.);

-         Anwendung und Anwendbarkeit bei unterschiedlichen Patienten- und Diagnosegruppen.

 

3.        Publikation und Diskussion der Psychotherapiemethode in der Fachliteratur:

·         Anregung zu fachwissenschaftlich Diskussionen und Forschungen;

·         wissenschaftliche Diskussion der Methode in Standardwerken;

·         ausreichende Wirksamkeitsüberprüfung (empirische oder Fallstudien);

·         internationale Verbreitung (Publikationen, Anwendung, Ausbildung).

Kriterien einer psychotherapeutischen Ausbildungseinrichtung

 

1.        Minimalanforderungen:

·         Sitz und Wirkungsbereich in Österreich;

·         mindestens siebenjähriges Bestehen der Einrichtung in Österreich;

·         mindestens siebenjährige kontinuierliche Tätigkeit in Aus- und Fortbildung in Österreich;

·         mindestens fünf ständige Ausbilder in Österreich mit Eintragung in die Psychotherapeutenliste;

·         transparentes Bestellungsverfahren von Ausbildnern, die nach Abschluss der Ausbildung mindestens fünf Jahre praktische und theoretische Kompetenz in der jeweiligen Methode nachweisen können;

·         internationale Vernetzung der Ausbildungseinrichtung;

·         mindestens zehn Absolventen;

·         wissenschaftliche Tätigkeit und Forschung innerhalb der Einrichtung;

·         Bereitschaft der Ausbildungseinrichtung, für ihre Ausbildungsteilnehmer gemeinsam mit Praktikumseinrichtungen Praktikumsstellen zur Verfügung zu stellen.

 

2.        Ausbildungscurriculum mit bestimmten Anforderungen:

·         Bezug zu einer methodenspezifischen Ausrichtung;

·         inhaltliche und quantitative Vereinbarkeit mit den Rahmenrichtlinien;

·         schulenspezifisches und dem Psychotherapiegesetz entsprechendes Aufnahmeverfahren.

 

Die ausführliche Darstellung der offiziellen deutschen und österreichischen Anerkennungskriterien, wann eine Psychotherapiemethode als „wissenschaftlich“ gilt, macht für Interessierte die unterschiedlichen Begriffe von Wissenschaftlichkeit in beiden Ländern nachvollziehbar.

        Zusammenfassend werden die zentralen Unterschiede von „Wissenschaftlichkeit“ in Deutschland und Österreich nochmals hervorgehoben. In Deutschland gilt eine Psychotherapiemethode erst dann als wissenschaftlich, wenn mindestens drei empirische Studien nach sehr hohen Qualitätsstandards zu 4 von 8 bzw. zu 5 von 12 ICD-10-Diagnose-Bereichen vorliegen. In Österreich wird zwar auch auf Wissenschaftlichkeit geachtet, diese jedoch nicht so definiert, dass damit eine bestimmte Zahl von Studien zu einer bestimmten Zahl von unterschiedlichen psychischen Störungen vorliegen muss; es werden vor allem auch veröffentlichte und nachvollziehbare Fallstudien als Beleg anerkannt. Die deutschen Kriterien von Wissenschaftlichkeit gelten zudem nicht für eine Langzeit-Psychoanalyse.

 

 

Psychotherapie in der gesetzlichen Krankenversicherung

 

Psychotherapie ist in Österreich seit der 50. ASVG-Novelle (§ 135), d.h. seit 1991, der ärztlichen Hilfeleistung gleichgestellt und damit eine Pflichtleistung der Krankenkassen. Zur Finanzierung wird seit 1992 von jedem Versicherten der Betrag von 0,6 % der Sozialversicherungsbemessungsgrundlage eingehoben. Dennoch gibt es aufgrund von zweimal gescheiterten Kassenvertragsverhandlungen bislang keine für ganz Österreich gültige Regelung einer Psychotherapie auf Krankenschein. Aufgrund der finanziellen Probleme der Krankenkassen ist wohl auch in den nächsten Jahren mit keinem so genannten Gesamtvertrag für Psychotherapie zu rechnen. Die Krankenkassen stopfen mit den eingehobenen Beiträgen für Psychotherapie die Löcher in anderen Bereichen des Medizinsystems.

Die meisten Krankenkassen gewähren einen seit 1992 gleich gebliebenen (!) freiwilligen Kostenzuschuss von € 21,80 (seinerzeit S 300,00) pro Stunde (für 90 Minuten Gruppentherapie € 7,27). Einige kleinere Krankenkassen zahlen einen höheren Zuschuss. Die ersten 10 Stunden sind antragsfrei. Nach der 10. Stunde wird der Zuschuss nur dann gewährt, wenn der Versicherte vorher einen Antrag auf eine Therapieverlängerung bei seiner Krankenkasse gestellt hat. Rechtlich gesehen sucht der Versicherte um eine Therapieverlängerung an und nicht der Psychotherapeut. Dazu gibt es ein für ganz Österreich einheitliches Antragsformular, das bei den Krankenkassen bzw. auch bei vielen Psychotherapeuten erhältlich ist. Auf der Rückseite des Formulars sind vom Psychotherapeuten verschiedene allgemeine Fragen zu beantworten. Die Verschwiegenheitspflicht wird dadurch nicht verletzt. Spezielle Berichte wie in Deutschland werden von den Psychotherapeuten nicht verlangt. Zur Vermeidung von Problemen empfiehlt sich eine rasche Antragserledigung (am besten vor der 4. Stunde). Die Krankenkassen genehmigen die weitere Psychotherapie meist problemlos. Es können maximal 50 weitere Stunden beantragt werden, danach wiederum Stunden in derselben Höhe usw. Die Genehmigung erfolgt meist durch die Chefärzte der Krankenkassen.

Psychotherapeuten können direkt aufgesucht werden, ohne ärztliche Überweisung. Kassenleistungen erfolgen jedoch nur dann zu, wenn vor Beginn der Psychotherapie (vor der zweiten Stunde) die Bestätigung einer ärztlichen Untersuchung (Ausschluss einer organischen Ursache der therapiebedürftigen Störung) eingeholt wird, die später zusammen mit der Honorarnote und dem Zahlungsbeleg an die Krankenkasse einzusenden ist.

Der Kostenzuschuss wird für jede der 21 anerkannten Psychotherapiemethoden gewährt sowie auch für jeden nach dem Psychotherapiegesetz anerkannten Psychotherapeuten ohne weitere Behandlungsqualifikation. Ein Therapeutenwechsel ist möglich, muss jedoch meist gemeldet werden anhand desselben Formulars, mit dem auch die Therapieverlängerung beantragt wird.

        In der Mehrheit der Bundesländer gibt es unterschiedliche regionale Lösungen, um wenigstens den ärmeren Bevölkerungsschichten eine gewisse psychotherapeutische Grundversorgung anbieten zu können. Dabei arbeiten vor allem die Gebietskrankenkassen, bei denen 75 % der Österreicher versichert sind, mit regionalen Vereinen zusammen, die wiederum mit einer bestimmten Anzahl von Psychotherapeuten zusammenarbeiten. Es bestehen keine Einzelverträge mit verschiedenen Psychotherapeuten auf der Basis eines Gesamtvertrags für Psychotherapie. Diese Konstruktionen stellen eine klare Umgehung der Bestimmungen dar, die laut ASVG gesetzlich zur psychotherapeutischen Versorgung im ambulanten Bereich vorgesehen sind. Sie beruhen nicht auf einer Vertragspartnerschaft zwischen den Krankenkassen und der offiziellen Interessenvertretung der Psychotherapeuten (ÖBVP Österreichischer Bundesverband für Psychotherapie).

        Diese Teillösungen sind unter Psychotherapeuten vor allem auch deswegen heftig umstritten, weil die Gefahr besteht, dass aus den gut gemeinten Notlösungen ein inakzeptabler Dauerzustand wird, der dem Allgemeinen Sozialversicherungsgesetz (ASVG) widerspricht. Es besteht auch eine Ungleichstellung der Versicherten der Gebietskrankenkassen: Eine sehr kleine Gruppe kommt in den Genuss einer kostenlosen Psychotherapie, während die anderen aufgrund des geringen Kassenzuschusses von € 21,80 einen hohen Selbstbehalt zu tragen haben. Die Krankenkassen sprechen oft irreführend von einer (nicht wirklich für alle Versicherten gegebenen) „Psychotherapie auf Krankenschein“ und sparen dabei auf Kosten des Großteils ihrer Psychotherapiebedürftigen. Laut einer Studie des Österreichischen Bundesinstitutes für Gesundheitswesen (ÖBIG) sind 2,1 % bis 5 % der Bevölkerung psychotherapiebedürftig und psychotherapiemotiviert.

Im Vergleich zu Deutschland haben die Krankenkassen im Falle eines Gesamtvertrags für Psychotherapie in Österreich das Problem, dass sie nicht nur die Kassenpsychotherapeuten finanzieren müssen, sondern auch die so genannten „Wahlpsychotherapeuten“, wenn diese dasselbe Anforderungsprofil wie die Kassenpsychotherapeuten erfüllen. Das System der Wahlärzte und der Wahlpsychotherapeuten, deren Patienten den jeweiligen Kassensatz (minus 20 % Abzug) refundiert erhalten, ist in Deutschland unbekannt. Ohne das Problem der Wahltherapeuten gäbe es in Österreich wohl schon längst Kassenverträge.

In der 1. Hälfte der 1990er-Jahre scheiterten die Kassenvertragsverhandlungen am Widerstand der Psychotherapeuten. Von den 550 in Österreich vorgesehenen Psychotherapie-Kassenstellen hätte nicht einmal die Hälfte davon sofort (wie dies gewünscht wurde) besetzt werden können. Den Psychotherapeuten waren die Bedingungen insgesamt zu schlecht, vor allem der Stundentarif zu gering (S 550,00, d.h. € 40,00) und die inhaltlichen Restriktionen inakzeptabel (im Vergleich zu den Anforderungen im zweiten Kassenvertragsentwurf waren diese rückblickend gesehen jedoch gar nicht so hoch).

Im April 2000 scheiterte der ausformulierte Gesamtvertrag für Psychotherapie zwischen dem ÖBVP (Österreichischer Berufsverband für Psychotherapie) und dem Hauptverband der Sozialversicherungsträger Österreichs am Widerstand einiger Krankenkassen. Vier Krankenkassen (Bundesbeamtenkrankenkasse, Bauernkrankenkasse, Tiroler und Vorarlberger Gebieteskrankenkasse) waren dagegen, alle anderen dafür. Wenn nur zwei dieser vier Krankenkassen zugestimmt hätten, gäbe es jetzt in Österreich eine Psychotherapie auf Krankenschein. Die Tiroler und die Vorarlberger Gebietskrankenkasse bevorzugten eigenständige Lösungen, der Bauernkrankenkasse schien der Aufwand nicht finanzierbar.

Innerhalb des Psychotherapeutenverbandes war nach langen Diskussionen nur ganz knapp die nötige Zweidrittelmehrheit für den Psychotherapie-Gesamtvertrag erreicht worden. Zahlreiche Psychotherapeuten waren kritisch eingestellt, vor allem wegen der über das Psychotherapiegesetz hinausgehenden Anforderungen an Kassen- und Wahlpsychotherapeuten, die dazu geführt hätten, dass die Patienten zahlreicher Psychotherapeuten, die diese Zusatzbedingungen nicht erfüllt hätten, keinen Kostenersatz von den Krankenkassen erhalten hätten. Daneben erschien der angebotene Stundentarif von S 650,00, d.h. € 47,30, vielen Psychotherapeuten zu gering. Die zusätzlichen Anforderungen, vor allem mehr klinische Erfahrung der Kassen- und Wahlpsychotherapeuten, sollten vordergründig zwar der Qualitätssicherung dienen, waren insgeheim aber auch als Mittel zur Verminderung der Zahl der zu finanzierenden Psychotherapeuten gedacht, um die Kosten für Psychotherapie leichter begrenzen zu können.

Vom „Quellenberuf“ (Berufsvorbildung) her sind nach einer älteren, 1995 erfolgten Befragung aller damals anerkannten („eingetragenen“) 3755 Psychotherapeuten (gegenwärtig sind es bereits rund 6000) 38,8% Psychologen, 19,3% Ärzte, 9,9% Sozialarbeiter, 6,6% Lehrer (an höheren Schulen und Pflichtschulen), 8,4% haben andere Quellenberufe (z.B. Physiotherapeuten, Logopäden, Ergotherapeuten, Musiktherapeuten, Krankenpflegepersonal, Ehe- und Familienberater), 17,0% haben keinen Quellenberuf. Derzeit sind ein Viertel der Psychotherapeuten Nicht-Akademiker.

        Es besteht in Österreich aufgrund des seit 1991 gültigen Psychologengesetzes das Berufsbild des Klinischen Psychologen, der eine klinisch-psychologische Behandlung bei Kranken durchführen darf, im Krankenkassensystem bislang jedoch nicht verankert ist. Es gibt dagegen 95 Kassenstellen zur klinisch-psychologischen Diagnostik (sowie zahlreiche Wahlpsychologen, deren Patienten einen Teil der Kosten ersetzt bekommen, wenn sie dieselben Anforderungen wie Kassenpsychologen erfüllen). Somit ergibt sich für Österreich der traurige Umstand, dass innerhalb des Krankenkassensystems psychische Störungen bei Menschen diagnostiziert werden, die dann bei ihrer Krankenkasse keinen Anspruch auf kostenlose psychotherapeutische/psychologische Behandlung haben.

 

Für die österreichische Situation sind folgende Internetadressen sehr hilfreich:

http://www.psychotherapie.at Homepage des Österreichischen Berufsverbandes für Psychotherapie (ÖBVP) mit vielen Infos sowie mit der offiziellen Psychotherapeutenliste, gegliedert nach Regionen und Psychotherapiemethoden).

http://www.psyonline.at  Sehr umfangreiche, hilfreiche und empfehlenswerte Homepage mit vielen Infos und zahlreichen Listen (von Institutionen, Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten usw.). Vollständige Psychotherapeutenliste, gegliedert nach Regionen und Psychotherapiemethoden.

 

Für Deutschland empfehle ich vor allem folgende Internetadresse:

http://www.psychotherapeutenliste.de/suchmaske.htm 

http://www.psychotherapiesuche.de/ 

http://www.dptv.de/ 

http://www.psychotherapie.org/