Dr. Hans Morschitzky

Klinischer und Gesundheitspsychologe

Psychotherapeut (Verhaltenstherapie und Systemische Familientherapie)

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Schmerzstörungen - chronische Schmerzen

Im Rahmen meiner Tätigkeit im Bereich der Psychosomatik der Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg in Linz, Österreich, seit 2002 habe ich mich neben der Behandlung von Essstörungen vor allem auf die Behandlung von (somatoformen) Schmerzstörungen spezialisiert. Im Gegensatz zu Patienten mit Angststörungen, Burnout und Depressionen kommen noch kaum Menschen mit einer so genannten "anhaltenden somatoformen Schmerzstörung" in meine Praxis. Dies hängt wohl damit zusammen, dass sich Menschen mit chronischen Schmerzen - auch wenn Fachärzte keine bzw. keine erheblichen Ursachen dafür gefunden haben - nicht vorstellen können, dass psychische und soziale Faktoren Schmerzen in krankhaftem Ausmaß auslösen, aufrechterhalten, verstärken und verschlimmern können.

Im Folgenden sollen Auszüge aus meinem Buch "Somatoforme Störungen" ein besseres Verständnis von (somatoformen) Schmerzstörungen vermitteln.

 

Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

Ein 39-jähriger Kundendiensttechniker erlebt mit seinem PKW einen Verkehrsunfall. Er prallt im Nebel auf bereits ineinander verkeilte Autos auf und wird dabei in seinem Auto eingeklemmt. Da er angegurtet ist, kann Ärgeres verhindert werden. Wie sich später herausstellt, hat er sich dabei nur den rechten Fuß verstaucht und keine inneren Verletzungen erlitten. Er ist stets bei vollem Bewusstsein. Sein größtes Problem ist einerseits die Ungewissheit, wie schwer es ihn erwischt hat und andererseits die totale Beengung mit dem Gefühl, keine Luft zu bekommen. Er muss eine halbe Stunde warten, bis ihn die Feuerwehr aus dem Auto herausschneiden kann. Im Krankenhaus plagen ihn viel weniger der verstauchte Fuß und die erlittenen Hautabschürfungen als vielmehr unerträgliche Schmerzen im Brustbereich. Er kann es kaum glauben, dass keine Rippen gebrochen sind. Am nächsten Tag erzählt er Besuchern im Krankenhaus den Unfallhergang. Er bekommt einen Krampf im Brustbereich mit ausstrahlenden Schmerzen in den linken Arm. Er glaubt, einen Herzinfarkt zu bekommen und entwickelt Todesängste. Eine organische Ursache für diesen Anfall kann nicht gefunden werden. Später klagt er immer wieder über heftige Schmerzen in der Brust, die auch bei nachfolgenden Untersuchungen in einem anderen Krankenhaus keine organische Verursachung aufweisen. Wegen seiner anhaltenden Brustschmerzen ist er zwei Monate lang im Krankenstand, bis er aus Angst vor dem Verlust des Arbeitsplatzes wieder arbeiten geht. Er beginnt in zunehmendem Ausmaß Schmerzmittel einzunehmen. Abends benötige er auch noch Schlafmittel, weil er sonst vor lauter Schmerzen nicht ein- und durchschlafen könne. Nach über einem halben Jahr sind die Brustschmerzen noch immer vorhanden, gehäuft in Verbindung mit Nackenschmerzen. Eine Kur bringt keine Besserung, auch die Behandlungsversuche durch mehrere Fachärzte und Masseure führen zu keiner dauerhaften Schmerzlinderung.

Ein technischer Angestellter mit 52 Jahren stellt wegen chronischer Schmerzen einen Antrag auf eine Berufsunfähigkeitspension. In der Freiburger Beschwerdeliste und in der Kurzversion des Gießener Beschwerdebogens erreicht er hohe Ausprägungsgrade der Schmerzen in nahezu allen erfassten Bereichen. Verschiedene Fachärzte konnten keine organischen Ursachen für seine Beschwerden finden, sodass eine somatoforme Schmerzstörung angenommen wird. Er habe immer Schmerzen, weshalb er in den letzten zwei Jahren so oft im Krankenstand gewesen sei, dass er bald mit der Kündigung und der anschließenden Arbeitslosigkeit rechnen müsse, wenn er keine Pension bekomme. Er leide seit mindestens drei Jahren vor allem unter Rückenschmerzen, Nackenschmerzen, Gliederschmerzen und Magenschmerzen. Neben Schmerzmitteln habe er von seinem Neurologen auch Antidepressiva bekommen. Er sei seit längerem völlig deprimiert, weil er damit rechnen müsse, dass er aufgrund seines Alters ohnehin zu den nächsten Arbeitnehmern gehören werde, die seine Firma abbauen möchte. Er sei zwar früher auch schon sehr verspannt gewesen, was ihm die aufgesuchten Masseure bestätigt hätten, doch seit einigen Jahren sei es besonders arg. Aus der Anamnese wird ersichtlich, dass die Gattin vor vier Jahren an Brustkrebs erkrankt ist und vor einem halben Jahr ein Rezidiv erlebt hat. Dies dürfte die somatoforme Schmerzsymptomatik ebenso verstärkt haben wie die Demotivation im Beruf, wo er seine frühere Tätigkeit durch eine betriebliche Umstrukturierung verloren hatte. Eine kognitive und mnestische Leistungsbeeinträchtigung, über die der Patient bei der vorher erfolgten neurologischen Untersuchung geklagt hatte, ist bei der psychologischen Untersuchung nicht ersichtlich, wohl aber eine sensomotorische Verlangsamung und eine unzureichende Daueraufmerksamkeitsbelastbarkeit.

Eine 35-jährige Frau klagt seit drei Jahren über chronische Unterbauchbeschwerden. Sie habe im Laufe der Zeit insgesamt fünf Frauenärzte aufgesucht, doch keiner habe ihr helfen können. Sie habe dauernd ziehende Schmerzen im Unterbauch und Lendenwirbelbereich ohne organische Ursache, die einmal stärker und einmal weniger stark ausgeprägt seien. Daneben leide sie in wechselndem Ausmaß unter Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Kreislaufproblemen, Libidomangel und Schmerzen beim Verkehr. Ein Frauenarzt habe sie zu einer Psychotherapie überredet, obwohl sie sich nicht vorstellen könne, was sich dadurch ändern solle. Es stellt sich heraus, dass der Gatte seit einigen Jahren eine Alkoholabhängigkeit ohne Behandlungseinsicht aufweist. Er möchte im alkoholisierten Zustand öfter mit ihr schlafen. Sie könne sich ihm nicht entziehen, denn als sie dies einmal versucht habe, habe er sie geschlagen. Sie erdulde alles nur wegen der Kinder. Sie könne sich auch aber auch finanziellen Gründen nicht trennen.

Schmerzen sind Anzeichen und Symptom für eine Krankheit. Wenn Schmerzen selbst zum Problem geworden sind, spricht man seit dem DSM-III, d.h. seit 1980, von einer Schmerzstörung (damals noch „psychogene Schmerzstörung“ genannt).

Eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4) ist nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien des ICD-10 durch folgende Merkmale charakterisiert:

Nach den Forschungskriterien des ICD-10 ist eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung durch die beiden folgenden Merkmale definiert [27]:

A.   Es besteht seit mindestens sechs Monaten ein kontinuierlicher, an den meisten Tagen anhaltender, schwerer und belastender Schmerz in einem Körperteil, der nicht adäquat durch physiologische Vorgänge oder eine körperliche Störung erklärt werden kann, und auf den der Aufmerksamkeitsschwerpunkt der Betroffenen anhaltend gerichtet ist.

B.  Die Störung tritt nicht bzw. nicht ausschließlich im Zeitraum bestimmter anderer Erkrankungen auf (schizophrene oder verwandte Störung, affektive Störung, Somatisierungsstörung, undifferenzierte Somatisierungsstörung, hypochondrische Störung).

Als „dazugehörige Begriffe“ (Synonyma) gelten im ICD-10 folgende Bezeichnungen: Psychalgie, psychogene Rücken- oder Kopfschmerzen, somatoforme Schmerzstörung. Schmerzen aufgrund bekannter oder vermuteter psychophysiologischer Mechanismen, wie z.B. Muskelspannungsschmerzen oder Migräne, die nach dem ICD-10 „wahrscheinlich auch psychogen sind“, zählen nicht zur somatoformen Schmerzstörung, sondern sind durch den Kode F54 („psychische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Krankheiten“) sowie durch die Verwendung eines zusätzlichen Kodes aus einem anderen Bereich des ICD-10 (z.B. G43 Migräne) zu klassifizieren.

Spannungskopfschmerzen (G44.2), nicht näher bezeichnete Rückenschmerzen (M54.9) und nicht näher bezeichnete akute oder chronische Schmerzen (R52) sind laut ICD-10-Leitlinien keine anhaltende somatoforme Schmerzstörung. Vermutlich psychogene Schmerzen im Rahmen einer Depression oder Schizophrenie sind bei der Diagnosestellung ebenfalls nicht zu berücksichtigen. Die häufigsten Schmerzen, bei denen psychische Faktoren eine Rolle spielen, nämlich viele Kopf- und Rückenschmerzen, gelten nicht als somatoformen Schmerzstörung, sondern als Schmerzen, bei denen psychologische Faktoren und Verhaltenseinflüsse eine Rolle spielen (F54).

Ein psychophysiologischer Mechanismus wie bei funktionellen muskulären Verspannungen (z.B. bei Kopfschmerzen als Folge von Muskelkontraktionen) darf demnach bei einer somatoformen Schmerzstörung nicht vorliegen, weil es sich dabei um ein nozizeptives Schmerzgeschehen handelt, auch wenn die Verspannungen ursprünglich durch psychosoziale Belastungsfaktoren ausgelöst wurden.

In den Forschungskriterien des ICD-10 werden – anders als in den klinisch-diagnostischen Leitlinien – ein Zeitkriterium (mindestens sechs Monate Dauer) und ein anhaltender Aufmerksamkeitsschwerpunkt des Patienten auf die Schmerzsymptomatik gefordert. Verzichtet wird dagegen auf das Kriterium schwerwiegender emotionaler Konflikte oder psychosozialer Probleme als „entscheidende ursächliche Einflüsse“ auf die Schmerzen, es wird auch auf das Ausschlusskriterien bezüglich bestimmter psychischer Störungen verzichtet. Demnach können auch andere Schmerzen zur anhaltenden somatoformen Schmerzstörung gezählt werden, wenn diese „nicht adäquat“ (laut Leitlinien: „nicht vollständig“) durch organische Faktoren erklärt werden können.

In den erst nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien veröffentlichten Forschungskriterien des ICD-10 wird – ähnlich wie im DSM-IV – auf die Beurteilung von emotionalen Faktoren und psychosozialen Konflikten als wesentliche kausale Einflüsse verzichtet. Der Schmerz darf nur nicht rein organisch erklärbar sein. Untersucher müssen daher nicht mehr die problematische Einschätzung abgeben, ob das Ausmaß der Schmerzen das nach den physiologischen Befunden erwartbare Maß überschreitet.

Die Diagnose „anhaltende somatoforme Schmerzstörung“ nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien des ICD-10 muss in mehrfacher Hinsicht kritisiert werden:

1.   Die Vernachlässigung eines organischen Substrats entspricht nicht der Realität von Schmerzen, auch wenn diese vorwiegend psychisch oder psychosozial bedingt sind. Bei dieser Diagnose spiegelt sich der cartesianische Körper-Seele-Dualismus wider, wonach es „wirkliche“, nämlich körperlich bedingte Schmerzen und eingebildete, nämlich seelisch bedingte Schmerzen gebe. Nach dem biopsychosozialen Krankheitsmodell wäre eine andere Definition angemessener. Die Bezeichnung „Schmerzstörung“ ohne den Zusatz „somatoform“, wie sie im DSM-IV gewählt wurde, entspricht viel eher dem Umstand, dass „psychogen“ bedingte Schmerzen auch ein organisches Substrat haben (können), wenngleich dieses aufgrund des gegenwärtigen Standes der Wissenschaft oft noch nicht ausreichend bekannt ist. Das Konzept der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien des ICD-10 ist der Gefahr ausgesetzt, dass durch den Fortschritt der medizinischen Wissenschaft immer mehr ursprünglich als „somatoform“ definierte Schmerzstörungen umdiagnostiziert werden müssen, weil ein organisches Substrat entdeckt wird, obwohl bei derselben Schmerzsymptomatik nach wie vor psychische und psychosoziale Faktoren beteiligt sind.

 2.   Die Erkenntnis eines psychophysiologischen Mechanismus, wie dies z.B. beim Muskelverspannungsschmerz (Spannungskopfschmerzen) der Fall ist, würde zu einer anderen Diagnose als F45.4 führen, nämlich zu einem Hauptkode aus dem nicht-psychiatrischen Bereich, obwohl psychosoziale Stressfaktoren als Auslöser bekannt sind. Diese Kritik wird nicht durch den Umstand entschärft, dass im ICD-10 auch nicht rein organisch erklärbare Schmerzen als „somatoform“ bezeichnet werden können.

3.   Im ICD-10 fehlt die durchaus bedeutsame Unterscheidung zwischen akuten und chronischen somatoformen Schmerzen. Der Zusatz „anhaltend“ vernachlässigt die Differenzierung zwischen akuten und chronischen Schmerzen, wie sie im DSM-IV vorgenommen wurde. Durch die Forderung nach anhaltenden Schmerzen werden im ICD-10 somit Schmerzstörungen vernachlässigt, die weniger als sechs Monate andauern. Bei kürzer dauernden Schmerzzuständen spielen psychologische und soziale Faktoren ebenfalls eine wichtige Rolle.

Die ICD-10-Diagnose „anhaltende somatoforme Schmerzstörung“ beruht auf der gleichermaßen problematischen Diagnose „somatoforme Schmerzstörung“ des früheren amerikanischen psychiatrischen Diagnoseschemas DSM-III-R. Diese Diagnose war unpassend für viele chronische Schmerzpatienten und war auch nicht anwendbar auf Patienten mit akuten Schmerzen, bei denen gleichzeitig auch psychologische und soziale Faktoren Schmerz auslösend oder verstärkend wirkten.

Das DSM-III-R fordert eine anhaltende Beschäftigung mit den Schmerzen seit mindestens sechs Monaten, während das DSM-IV die Schmerzen selbst als das zentrale Diagnosekriterium betrachtet. Es wurde damals auch noch nicht zwischen akuten und chronischen Schmerzen unterschieden.

Das DSM-IV gibt das problematische Konzept der somatoformen Schmerzstörung auf und nennt folgende Kriterien für eine Schmerzstörung:

A.   Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Region(en) stehen im Vordergrund des klinischen Bildes und weisen zur Rechtfertigung klinischer Beachtung einen ausreichenden Schweregrad auf.

B.   Der Schmerz verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leidenszustände oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

C.  Psychischen Faktoren kommt eine große Bedeutung für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen zu.

D.  Das Symptom oder der Ausfall wird nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht.

E.  Der Schmerz kann durch eine affektive, Angst- oder psychotische Störung nicht besser erklärt werden und erfüllt nicht die Kriterien für eine Dyspareunie.

Die Schmerzstörung ist nach dem DSM-IV charakterisiert durch Schmerzen, die im Mittelpunkt der klinischen Aufmerksamkeit stehen und hinsichtlich Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung in bedeutsamer Weise mit psychischen Faktoren zusammenhängen. Psychologische Einflüsse sind bedeutsam entweder als ursächliche, auslösende oder symptomaufrechterhaltende Faktoren. Der in den klinisch-diagnostischen Leitlinien des ICD-10 vorhandene Leib-Seele-Dualismus wird im DSM-IV eher vermieden, ist jedoch implizit noch da. Die psychischen Faktoren müssen nicht als „entscheidende ursächliche Einflüsse“ auf die Schmerzen verstanden werden, was im Gegensatz zu den ICD-10-Leitlinien steht, wo diese dominierend sein müssen und kein organisches Substrat (nicht einmal ein Muskelhartspann) gegeben sein darf.

Das DSM-IV unterscheidet drei Arten von Schmerzstörungen:

1.   Schmerzstörung in Verbindung mit psychischen Faktoren. Psychische Faktoren werden als Hauptursache für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen angesehen. Im Falle des Vorhandenseins eines medizinischen Krankheitsfaktors spielt dieser keine große Rolle für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen.

2.   Schmerzstörung in Verbindung sowohl mit psychischen Faktoren wie mit einem medizinischen Krankheitsfaktor. Sowohl psychische als auch körperliche Faktoren spielen eine wichtige Rolle für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen.

3.   Schmerzstörung in Verbindung mit medizinischen Krankheitsfaktoren. Diese Schmerzstörung ist primär durch körperliche Ursachen für Beginn, Schweregrad, Exazerbation und Aufrechterhaltung der Schmerzen bedingt, wenngleich auch hier psychische Faktoren – allerdings nicht als dominierende Begleitkomponenten – vorhanden sein können. Dieser Typ zählt nicht zu den psychischen Störungen.

Die Schmerzstörung wird nach dem Verlaufstyp unterschieden in akut (weniger als sechs Monate anhaltend) oder chronisch (sechs Monate oder länger anhaltend). Wenn die Kriterien der Somatisierungsstörung erfüllt sind, wird keine somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert. Wenn Schmerzen eigenständig werden, kann eine Schmerzstörung auch neben einer depressiven oder Angststörung diagnostiziert werden.

Nach dem DSM-IV kann man eine Schmerzstörung folgendermaßen definieren:

Die Definition der Schmerzstörung nach dem DSM-IV entspricht eher dem modernen Schmerzverständnis als die Beschreibung nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien des ICD-10. Dennoch ist die DSM-IV-Unterscheidung in zwei psychiatrisch relevante Subtypen von Schmerzstörungen je nach dem Ausmaß der körperlichen Befunde problematisch. Es ist in der Praxis und bei diagnostischen Interviews kaum möglich, die körperlichen und psychischen Komponenten bei Schmerzstörungen exakt voneinander zu unterscheiden. Eine trennscharfe Unterscheidung der beiden Untergruppen (Schmerzen ohne bzw. mit einem medizinischen Krankheitsfaktor) würde voraussetzen, dass man als Untersucher jeweils die Relevanz eines Bandscheibenvorfalls für das Ausmaß der aktuellen Schmerzen sicher beurteilen könnte. Die Unterscheidung dieser beiden Schmerzstörungen ist für die psychiatrische Differenzialdiagnostik meist nicht wichtig. MR-Studien zeigen, dass auch bei Menschen ohne Schmerzen oft Auffälligkeiten in der Wirbelsäule bestehen. Aigner und Bach haben bereits Ende der 1990er-Jahre bei chronischen Schmerzpatienten in Wien aufgezeigt, dass sich die Patienten beider Gruppen hinsichtlich psychosozialer Variablen (Alter, Geschlecht, Bildungsstand), Ausmaß der Somatisierungsbeschwerden und Häufigkeit depressiver Störungen nicht unterscheiden.

 

Das DSM-IV nennt typische Folgeprobleme der Schmerzstörung: Fernbleiben von der Arbeit bzw. von der Schule, lange Krankenstandszeiten, Arbeitslosigkeit, Frühpensionierung, übermäßiger Medikamentenkonsum, Missbrauch von Tranquilizern oder Schmerzmitteln, häufige Inanspruchnahme medizinischer Einrichtungen, sozialer Rückzug, Partnerprobleme, Einschränkungen der Freizeitaktivitäten bis hin zur völligen Inaktivität, Reduktion jeder körperlichen Betätigung, depressive Zustände, hohe Kosten durch schul- oder alternativmedizinische Maßnahmen in der Hoffnung auf Heilung.

 

Bei der Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung muss zwischen den auslösenden emotionalen und psychosozialen Stressfaktoren und den erst sekundär durch den Krankheitsverlauf entstandenen psychischen Problemen unterschieden werden.

 

Die biographische Anamnese ist das wichtigste Mittel zum Nachweis einer somatoformen Schmerzstörung und ermöglicht in 80–90 % der Fälle eine Abgrenzung zu primär organisch bedingten Schmerzen. Viele Betroffene haben im Laufe ihres Lebens körperliche und/oder sexuelle Gewalt oder fundamentale Vernachlässigung als Kind erlebt. Bei Frauen mit sexuellen Missbrauchserfahrungen in der Kindheit ist die Schmerzschwelle herabgesetzt, sodass oft anhaltende Schmerzen im Unterleib auftreten.

 

Als diagnostische Indikatoren für eine somatoforme Schmerzstörung gelten nach den psychoanalytischen Experten Nickel und Egle folgende Aspekte:

Die Bedeutung von organisch nicht begründbaren Schmerzen wird durch eine kanadische Untersuchung an 1000 Patienten einer medizinischen Poliklinik belegt. Bei jenen Patienten, die im Laufe der dreijährigen Beobachtungsphase keine gesicherte organische Ursache ihrer Beschwerden aufwiesen, standen Schmerzsymptome an erster Stelle. Unter den acht häufigsten Beschwerden waren vier Schmerzsymptome.

Manche Autoren (z.B. der Psychoanalytiker Egle) definieren die anhaltende somatoforme Schmerzstörung viel enger als das ICD-10. Somatoforme Schmerzen würden nach dieser Auffassung auf einer rein zentralen Ebene ablaufen, vom Patienten jedoch peripher lokalisiert werden. Schmerzen, die laut somatischen Befunden in der Körperperipherie liegen (Muskelhartspann, „Tender Points“), würden nach dieser Auffassung nicht zu dieser diagnostischen Kategorie gehören, d.h. alle funktionellen Störungen, die ätiologisch auf psychovegetativen Mechanismen beruhen (primärer Kopfschmerz und Lumbalgie, Pelvipathie, Fibromyalgie, orofaziales Schmerz-Dysfunktionssyndrom) wären demnach keine somatoformen Schmerzstörungen. Eine derartige Unterscheidung zwischen psychogenen und organisch bedingten Schmerzen gilt jedoch als überholt und deckt sich wohl mit den Leitlinien, jedoch nicht mit den Forschungskriterien des ICD.

Menschen mit einer somatoformen Schmerzstörung unterscheiden sich von Patienten mit organisch bedingten Schmerzen oft in folgender Weise:

Bestimmte Faktoren sind bei einer Schmerzstörung prognostisch ungünstig:

Nach dem Konzept der „pain disability“ sind somatoforme Schmerzsyndrome weniger durch typische Symptommuster charakterisiert, sondern vielmehr durch eine bestimmte Erlebnisverarbeitung körperlicher Vorgänge („Leiden“) und durch ein ungünstiges Krankheitsverhalten der Betroffenen („abnormes Krankheitsverhalten“).

Drei Arten von psychologischen Faktoren spielen bei der Auslösung und Aufrechterhaltung von Schmerzen eine besonders große Rolle: (a) katastrophisierendes Denken, (b) schmerzbezogene Angst und Angst vor Schmerz, (c) Hilflosigkeitsgefühle. Chronische Schmerzpatienten, die mithilfe von Schmerzbewältigungsstrategien mit ihren Schmerzen umgehen lernen, sowie Menschen, die ihre Schmerzen akzeptieren und nicht ständig dagegen ankämpfen, waren weniger beeinträchtigt, depressiv und ängstlich.

Die Schmerzstörung tritt oft zusammen mit anderen psychischen Störungen auf (Depressionen, Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, Schlafstörungen). Nach einer länderübergreifenden WHO-Studie über Schmerzen in Hausarztpraxen hatten 34 % der Schmerzpatienten eine Depression oder eine Angststörung. Bei stationär psychiatrischen Patienten kommen Schmerzen noch viel häufiger vor (bis zu einem Ausmaß von 87 % der Anstaltspatienten).

Schmerzen sind oft auch das einzige Symptom einer Depression oder werden zumindest als Hauptsymptom präsentiert. Chronische Schmerzen stehen häufig in Verbindung mit Depressionen, akute Schmerzen dagegen eher mit Angststörungen. Schlafprobleme zeigen sich meist in einer Beeinträchtigung der REM-Phasen und der Phasen 3 und 4 (tieferer Schlaf), d.h. der wichtigsten und erholsamsten Schlafphasen.

Die durch viele Studien nachgewiesene häufige Komorbidität von Depressionen und Schmerzen weist darauf hin, dass beide Leidenszustände häufig nicht nach einem Ursache-Wirkungs-Modell erklärbar sind, sondern durch ein gemeinsames Drittes verursacht werden, nämlich durch großen psychosozialen Stress in Partnerschaft, Familie, Beruf und Gesellschaft. Biologische Faktoren, wie etwa Störungen des serotonergen Systems, das nicht nur bei Depressionen, sondern auch für die Schmerzmodulation relevant ist, sind ebenfalls bedeutsam. Patienten, die gleichzeitig unter einer Schmerzstörung und einer Depression leiden, sind stärker beeinträchtigt und suchen öfter medizinische Behandlungseinrichtungen auf als andere Personen, die nur eine dieser beiden Störungen aufweisen. 60 % der Schmerzpatienten haben Traumatisierungen erlebt.

Jeder zweite Schmerzpatient leidet gleichzeitig auch unter einer Angststörung. Viele Patienten mit einer somatoformen Schmerzstörung weisen in der Vorgeschichte funktionelle Beschwerden auf, z.B. Magen-Darm- oder Herz-Kreislauf-Probleme.

Wichtig ist die Abgrenzung gegenüber der Somatisierungsstörung, bei der zwar auch verschiedene Schmerzen auftreten, jedoch im Vergleich zu den anderen Symptomen nicht so anhaltend und vorrangig wie bei einer somatoformen Schmerzstörung. Eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung darf daher nicht im Sinne einer Komorbidität diagnostiziert werden, wenn Schmerzen nur im Rahmen einer Somatisierungsstörung, einer undifferenzierten Somatisierungsstörung oder einer somatoformen autonomen Funktionsstörung (z.B. beim Reizdarmsyndrom) auftreten. Dasselbe gilt auch von Schmerzen, wie sie häufig im Rahmen einer depressiven Episode (F32 und F33) auftreten, und von Schmerzen bei einer Neurasthenie bzw. einem Erschöpfungssyndrom (F48.0), bei dem ebenfalls akute oder chronische Muskelschmerzen als eines von sechs Zusatzsymptomen vorkommen können.

Nach dem Gesundheitssurvey 1998 haben 8,14 % der Deutschen innerhalb eines Jahres und 12,74 % innerhalb des Lebens eine Schmerzstörung – Frauen doppelt so häufig wie Männer. Übereinstimmend ergibt sich aus verschiedenen Untersuchungen die Schlussfolgerung, dass mindestens jeder zehnte Deutsche unter chronischen Schmerzen leidet, bei denen psychische und soziale Faktoren zumindest einen gewissen Einfluss haben dürften. An der Spitze stehen Kopfschmerzen und Rückenschmerzen. Nach eher konservativen Schätzungen von Fachleuten dürften bei rund 40 % der Patienten mit anhaltenden Schmerzen psychologische Faktoren eine bedeutsame Rolle bei der Entstehung, Auslösung und Aufrechterhaltung der Schmerzen spielen. Schmerzstörungen können zwar bei jeder Altersgruppe auftreten, finden sich jedoch besonders häufig im 4. und 5. Lebensjahrzehnt. Ausgeprägte geschlechtsspezifische Unterschiede sind nicht bekannt.

 

Rückenschmerzen

In den ICD-10-Leitlinien werden „psychogene Rücken- oder Kopfschmerzen“ bei der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung als „dazugehörige Begriffe“ angeführt. Es wird damit betont, dass andere Kopf- und Rückenschmerzen nicht als somatoforme Schmerzstörungen anzusehen sind. Es handelt sich bei somatoformen Schmerzen demnach um subjektiv erlebte Schmerzen, für die objektiv kein organisches Substrat gefunden werden kann. Die meisten Schmerzstörungen, bei denen nach allgemeiner Auffassung psychische und psychosoziale Faktoren eine Rolle spielen, dürfen nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien des ICD-10 nicht unter der Bezeichnung „somatoforme Schmerzstörung“ angeführt werden, weil auch psychophysiologische Faktoren (z.B. Muskelhartspann) eine Rolle spielen.

Nach einem derartigen überholten Verständnis einer Schmerzstörung gelten als somatoforme Schmerzstörung im Kopf- und Rückenbereich typischerweise nur diffuse Kopfschmerzen ohne organische Grundlage (Kopfschmerzen auf der Basis eines Muskelhartspann sind bereits als Doppeldiagnose G44.2 und F54 zu kodieren) sowie nicht-radikuläre Rückenschmerzen, weil diese nicht durch eine Bedrängnis der Nervenwurzeln als Folge eines Bandscheibenvorfalls verursacht sind.

Die cartesianische Dichotomie „entweder rein organisch oder rein psychisch bedingt“ ist bei Schmerzstörungen längst überholt, und zwar auch nach den Forschungskriterien des ICD-10. Als anhaltende somatoforme Schmerzstörung gelten demnach auch Rückenschmerzen, die nach einem medikamentös oder neurochirurgisch behandelten Bandscheibenvorfall aufgetreten sind, ausgelöst oder verstärkt durch psychosoziale Belastungsfaktoren. Die Schmerzstörung hatte in diesem Fall zwar ursprünglich eine organische Ursache, die Chronifizierung erfolgte jedoch durch psychische Faktoren (z.B. Entwicklung einer Depression) oder psychosoziale Belastungsfaktoren (Stress in Familie, Partnerschaft oder Beruf). Als anhaltende somatoforme Rückenschmerzen werden von vielen Fachleuten, die sich an den ICD-10-Forschungskriterien orientieren, auch jene chronischen Rückenschmerzen kodiert, die zwar mit einem Bandscheibenvorfall zusammenhängen, deren Ausmaß sich jedoch nicht allein dadurch erklären lässt.

Die Diagnose „Schmerzstörung“ kann im ICD-10 leider nur über den Kode F45.4 festgestellt werden. Manche deutsche Experten, wie etwa Kröner-Herwig, bevorzugen wegen der im ICD-10 einseitig psychogen definierten anhaltenden somatoformen Schmerzstörung die Doppeldiagnose F54 und die jeweilige organzentrierte Diagnose.

Rückenschmerzen sind nach Kopfschmerzen die häufigsten chronischen Schmerzen. „Rückenschmerzen“ sind keine Diagnose, sondern eine Symptombeschreibung. Die Bezeichnung „Rückenschmerzen“ sagt weder etwas Genaues über den Ort noch über die Ursachen der Beschwerden aus. Rückenschmerzen werden oft punktförmig oder breitflächig im Nacken (25 %), im Brustwirbelbereich (5 %) und im Lenden- oder Beckenbereich (70 %) lokalisiert. Die häufigsten Rückenschmerzen zeigen sich im Nacken (Zervikalsyndrom) und im Lendenbereich (Lumbago), mit oder ohne Ausstrahlung in Arme und Beine. Befund und Befinden klaffen oft weit auseinander: 30–50 % der Bevölkerung haben Auffälligkeiten der Lendenwirbelsäule ohne Rückenschmerzen.

Weil etwa 70 % der Rückenschmerzen im unteren Rückenbereich lokalisiert sind, ist im Englischen die Bezeichnung „low back pain“ üblich. In der Medizin werden Schmerzen im unteren Rückenbereich, d.h. im Lendenwirbelbereich, „Lumbalgie“ oder „LWS-Syndrom“ genannt.

Rückenschmerzen sind vom Verlauf her akut, rezidivierend oder chronisch. Als  akut gelten alle Schmerzen, die weniger als drei Monate andauern. 90 % aller Rückenschmerzen sind akut und vorübergehend. 80 % der Betroffenen kehren nach spätestens zwei Wochen Krankenstand wieder an ihren Arbeitsplatz zurück.

Bei akuten Rückenschmerzen besteht eine gute Prognose mit unkompliziertem Verlauf: 85–90 % der Rückenschmerz-Patienten können innerhalb von 6–8 Wochen durch körperliche Entlastung, Schmerzmittel, Muskelentspannungsmittel und Physiotherapie erfolgreich behandelt werden oder verlieren ihre Schmerzen ohne jede Behandlung. Bei chronischen Rückenschmerzen, die bei etwa 10 % der Rückenschmerz-Patienten länger als drei Monate andauern, gibt es dagegen viele therapeutische Misserfolge.

Als rezidivierend bezeichnet man Verläufe, bei denen die Schmerzen nach einer Zeit der Besserung erneut in Form von Attacken oder chronischen Krankheitsschüben wiederkehren. Bei mehr als zwei akuten Schmerzepisoden in einem Jahr spricht man bereits von chronischen Schmerzen.

Als chronisch gelten Rückenschmerzen, wenn sie länger als sechs Monate andauern, mit einer bedeutsamen Beeinträchtigung einhergehen und nicht erfolgreich behandelbar sind. 5–8 % der Fälle verlaufen chronisch. Bei der Chronifizierung sind viele Faktoren wirksam, z.B. auch psychische und psychosoziale Faktoren. Die Betroffenen, deren Symptomatik wechseln kann, gehen häufig zu unterschiedlichen Ärzten, bestehen bei fehlendem oder nur geringem körperlichen Befund auf neuerlicher apparativer Diagnostik, fühlen sich nach Operationen gewöhnlich nicht besser, nehmen oft erfolglos alle möglichen Medikamente ein und steigern opiathältige Schmerzmittel nicht selten bis zur Abhängigkeit. Sie sprechen oft auch auf Physiotherapie nicht an und schränken ihr Leben immer mehr ein, bis sich alles nur mehr um ihre Rückenschmerzen dreht.

Wegen ihrer Rückenschmerzen entwickeln die Betroffenen oft bestimmte Einstellungen und Verhaltensweisen: Selbstwertprobleme, Gefühle von Hilflosigkeit, depressive Verstimmung, Schonhaltung, Vermeiden unangenehmer Tätigkeiten, Doctor-Shopping und ständiges Klagen und Jammern. Bei chronischen Rückenschmerz-Patienten konnte ein typisches emotionales Aktivierungsmuster nachgewiesen werden. Sie reagierten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe auf emotional bedeutsame Stressoren mit einer beidseitigen starken Muskelverspannung im Lendenwirbelbereich, besonders stark auf der linken Seite – ein Befund, wie er bei Schmerzpatienten oft vorkommt.

Organische Erklärungsmodelle bewirken eine Krankheitsfixierung mit Schonung und Einschränkungen des Lebensstils. Viele Patienten leiden auch nach einer Operation unter Rückenschmerzen, sogar heftiger als zuvor. Akute Schmerzen werden oft chronisch durch Vernachlässigung biopsychosozialer Faktoren und falsche Therapien.

Die Ursachen der Rückenschmerzen sind bei 70 % Muskelverspannung, Verrenkung und Verstauchung, bei 10 % Abnützung der Bandscheiben oder Gelenke. Nur etwa 10 % sind durch spezifische Erkrankungen bedingt (nur 4 % durch einen Bandscheibenvorfall). 80–90 % haben keine ernsthaften organischen Ursachen, sondern sind verursacht durch falschen Lebensstil, Verspannungen durch psychosoziale Belastungen und Abnützung. Vier Fünftel aller Lumbalsyndrome resultieren aus einer Muskelschwäche als Folge von Bewegungsmangel, Inaktivität, Schonhaltung oder ständiger Überbelastung der Wirbelsäule. Stress, negative Gemütszustände (Depressionen, Ängste) und stundenlange einseitige Haltungen bewirken Muskelverspannungen. Die darauf folgenden Schmerzen erhöhen den mentalen Stress, und dieser verstärkt wiederum das Leiden. Schonhaltungen führen langfristig zur Überbeanspruchung der beteiligten Muskulatur.

Als nichtorganische Ursachen von Rückenschmerzen gelten vor allem bestimmte psychische und soziale Faktoren wie Stress, familiäre oder berufliche Probleme, ständige Überforderung am Arbeitsplatz, Angststörungen, Depressionen und Abhängigkeitserkrankungen, aber auch sozioökonomische Faktoren wie niedriges Bildungsniveau, geringes Einkommen und die im Hilfsarbeiterbereich oft gegebene schwere körperliche Betätigung. Die Komorbidität mit Depressionen und Angststörungen ist hoch.

Bei akuten Rückenschmerzen unterscheidet man zwischen radikulären Schmerzen, die durch ein Zusammendrücken der Nervenwurzel, etwa durch einen Bandscheibenvorfall, bedingt sind (z.B. bei der Lumboischialgie), und pseudoradikulären Schmerzen, die auf funktionellen Veränderungen im Bereich der Muskulatur, des Bandscheibenapparates und der Wirbelgelenke beruhen. Chronische Rückenschmerzen ohne bösartige Ursachen (z.B. Knochenmetastasen) haben multifaktorielle Ursachen körperlicher, psychischer und sozialer Art. Schmerzen werden als „pseudoradikulär“ bezeichnet, wenn sie ähnlich dem Verlauf eines radikulären Innervationsgebietes (das heißt ähnlich der tatsächlichen Versorgung eines bestimmten Areals mit Nerven) ausbreiten und damit eine Lähmung der Nervenwurzel nachahmen. Bei genauer Untersuchung ist aber keine Schädigung einer Nervenwurzel zu finden.

Die häufigsten Ursachen sind Abnützungserscheinungen und funktionelle Veränderungen im Bereich der Bandscheiben, der kleinen Wirbelgelenke und im Halte- und Stützapparat der Wirbelsäule, d.h. in den Muskeln und Bändern. Pseudoradikuläre Schmerzen haben ihre Ursache also meistens in den Muskeln und sind charakterisiert durch eine reflektorische Muskelverspannung, eine infolge dauerhafter Überbeanspruchung eingetretene Verkürzung der tonischen Muskulatur (Haltemuskulatur) und eine Schwächung der phasischen Muskulatur (zuständig für Schnellkraft und Flexibilität).

Zervikale Schmerzsyndrome beziehen sich auf Beschwerden in der Halswirbelsäule, bekannt auch als Nackenschmerzen. Während akute schmerzhafte Beeinträchtigungen der Halswirbelsäule meist die Folge bewegungs- oder belastungsbedingter Gewebeschädigungen mit reflektorischen Muskelverhärtungen sind, kommen bei chronischen Zuständen neben Haltungsschäden und berufsbedingten Zwangshaltungen auch psychische und psychosoziale Faktoren als verschärfende Bedingungen hinzu, die den bereits vorhandenen Schmerz über eine zusätzliche Muskelverspannung im Nacken verstärken. Die Schmerzen können vom Nacken in den Schultergürtel oder bis zum Kopf ausstrahlen, wo man ein Brennen und Ziehen wahrnimmt.

Als Lumbago bezeichnet man akute oder chronische Schmerzen im Lendenwirbelbereich ohne radikuläre Ausstrahlung, das heißt ohne Beeinträchtigung der Nervenwurzeln. Lumbago ist also keine Erkrankung der Bandscheiben! Lumbago ist das häufigste Krankheitsbild in der Hausarztpraxis. Das Schmerzbild kann sehr vielfältig sein und zwar von heftigen und plötzlich einsetzenden Schmerzen, die lokal in die Lendenregion einschießen, bis hin zu dumpfen, schlecht lokalisierbaren ein- oder beidseitigen Schmerzen mit Ausstrahlung in das Gesäß und in die Beine. Die Schmerzen können akut oder chronisch auftreten und werden vor allem auch in der Nacht gegen den frühen Morgen hin sehr schlimm. Beim Betasten spürt man eine Muskelverhärtung; die Haut über der Muskulatur lässt sich kaum mehr verschieben. Die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule ist wie bei einem Bandscheibenvorfall stark eingeschränkt und führt zu einer körperlichen Fehlhaltung, wodurch – ein Teufelskreis – zusätzlich massive Kreuzschmerzen auftreten können. Die schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit der Hüften zeigt sich bei den Betroffenen bereits beim Abbiegen der Beine im Liegen.

Chronische Rückenschmerzpatienten sollten trotz der Schmerzen körperliche Betätigungen in Maßen wieder aufnehmen, um eine lebensfeindliche Schonhaltung gar nicht aufkommen zu lassen. Bei verkürzten Muskeln durch chronische Überspannung ist kein Entspannungstraining, sondern eine gezielte Dehnung angebracht. Dazu sind Übungen sehr wichtig, die zur Stabilisierung der Wirbelsäule und Aufrechterhaltung des Gleichgewichts beitragen. Die Betroffenen eignen sich nämlich im Laufe der Zeit eine sehr ungünstige Körperhaltung an: Sie schieben den Rumpf nach vorne, lassen die Schultern hängen und verdrehen das Becken. Doch auch im Ruhestadium weisen sie oft noch lange Zeit eine erhöhte Muskelanspannung auf, ohne dass ihnen dies überhaupt auffällt, weshalb sie ein entsprechendes Entspannungstraining benötigen.

Bei Rückenschmerzen bestehen keine ausgeprägten Alters- und Geschlechtsunterschiede. Aktuell werden 12–30 % der Bevölkerung von Rückenschmerzen geplagt – mit steigender Tendenz in den letzten 20 Jahren, was sich rein medizinisch gesehen schwer erklären lässt. Nach einer repräsentativen Befragung leiden rund 90 % aller Deutschen irgendwann einmal in ihrem Leben unter Rückenschmerzen. 43 % gaben an, innerhalb der letzten sieben Tage von Rückenschmerzen geplagt worden zu sein, 15 % sogar täglich. Nach dem Bundes-Gesundheitssurvey 1998 hatten in den letzten sieben Tagen 39 % der Frauen und 31 % der Männer Rückenschmerzen, womit diese die häufigsten Schmerzen der erwachsenen Bevölkerung sind. In westlichen Ländern hat fast jeder   30-Jährige bereits mindestens eine signifikante Rückenschmerzepisode erlebt.

Fazit: Rund 40 % der Deutschen leiden aktuell und 70 % innerhalb eines Jahres unter Rückenschmerzen. Bei 10 % war sowohl die Schmerzintensität als auch die erlebte Beeinträchtigung hoch, d.h. mindestens jeder zehnte Bürger leidet unter chronischen und intensiven Rückenschmerzen mit hoher Beeinträchtigung.

Wirbelsäulenbedingte Schmerzen stehen an zweiter Stelle der Erkrankungen, die zum Arztbesuch führen. Nur rund 10 % der Betroffenen gehen wegen Rückenschmerzen zum Arzt. Angesichts der Häufigkeit in der Bevölkerung tritt eine chronifizierte Rückenschmerzsymptomatik nur bei einer Minderheit der Betroffenen auf.

Volkswirtschaftlich gesehen stellen Rückenschmerzen einen erheblichen Kostenfaktor dar: Sie sind das teuerste Krankheitssymptom und die weitaus häufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeit nach Tagen und Fällen. Knapp die Hälfte aller Rehabilitationsmaßnahmen, ein Drittel aller Frührenten und fast ein Drittel aller Arbeitsunfähigkeitstage erfolgten in Deutschland aufgrund von Erkrankungen des Haltungs- und Bewegungssystems. Erfahrungsgemäß kehren nur 40 % aller Rückenschmerz-Patienten, die länger als sechs Monate im Krankenstand waren, in die Arbeitswelt zurück. Bei über einjähriger Krankschreibung werden nur 8–15 % der Rückenschmerzpatienten wieder in den Beruf eingegliedert.

Wegen der hohen volkswirtschaftlichen Bedeutung chronischer Rückenschmerzen sind multimodale Behandlungsprogramme wichtig, die einer Verbesserung der Berufsfähigkeit und der Lebensqualität dienen. Dabei werden somatische, psychische und soziale Aspekte gleichermaßen berücksichtigt. Neben Schmerzmitteln, physikalischer und manueller Therapie sind eine regelmäßige Rückengymnastik, eine stufenweise körperliche Aktivierung, eine angeleitete sportliche Betätigung, ein dosiertes Arbeitstraining, eine bessere soziale Reintegration, eine gezielte Einübung von Entspannungstechniken, eine umfassende Aufklärung (Psychoedukation) über den Umgang mit chronifizierten Rückenschmerzen und eine Änderung der Denkmuster in Richtung von mehr Eigenverantwortung statt Fremdverantwortung erforderlich.

 

Kopfschmerzen

Man unterscheidet zwei Arten von Kopfschmerzen: primäre und sekundäre Kopfschmerzen. Sekundäre Kopfschmerzen haben nachweisbare organische Ursachen und kommen nur bei höchstens 5 % der Kopfschmerz-Patienten vor. Sekundäre Kopfschmerzen sind auch Kopfschmerzen in Zusammenhang mit psychiatrischen Störungen.

Primäre Kopfschmerzen sind ein eigenständiges Krankheitsbild und nicht Folge einer anderen Störung. Es handelt sich um reversible Störungen der schmerzempfindlichen Strukturen innerhalb oder außerhalb des Schädels. Man unterscheidet Spannungskopfschmerzen, Migräne mit und ohne Aura, Clusterkopfschmerzen (zeitliche Anhäufung von Anfallsserien mit bohrend-brennenden Kopfschmerzen im Frühjahr oder Herbst sowie zu bestimmten Tageszeiten). Spannungskopfschmerzen sind doppelt so häufig wie Migräne. Die meisten chronischen Kopfschmerz-Patienten haben Mischbilder. Spannungskopfschmerzen und Migräne machen 90 % der Kopfschmerzen aus.

Kopfschmerzen vom Spannungstyp sind ist eine Sammelbezeichnung für Kopfschmerzen, die früher als Spannungskopfschmerz, Muskelkontraktionskopfschmerz, vasomotorischer, stressabhängiger oder psychogener Kopfschmerz diagnostiziert wurden. Es handelt sich dabei um die häufigsten Kopfschmerzen, die bei 15–20 % der Bevölkerung vorkommen, bei Frauen etwas häufiger als bei Männern. Spannungskopfschmerzen treten – im Gegensatz zu Migräne – gewöhnlich auf beiden Seiten von Kopf und Nacken auf. Viele Betroffene leiden darunter ebenso stark wie Migräne-Patienten.

„Spannungskopfschmerzen“ – die alte Bezeichnung ist immer noch gebräuchlich – wurden früher mit einer Anspannung der Stirn- und Nackenmuskulatur erklärt. Die Beziehung zwischen Spannungskopfschmerzen und Muskelverkrampfungen ist keineswegs so eng, wie bislang immer angenommen wurde. Die muskulären Verspannungen können auch umgekehrt die Folge der Spannungskopfschmerzen sein.

Man unterscheidet zwischen Spannungskopfschmerzen mit und ohne Beteiligung der Schädelmuskulatur, da nicht alle Spannungskopfschmerzen durch Verspannungen der Schädelmuskulatur ausgelöst werden. Die Beschwerden können auch mit Veränderungen der Schmerzempfindlichkeit durch Botenstoffe des Gehirns (Serotonin) zusammenhängen. Eine erhöhte Muskelspannung ist demnach zur Diagnosestellung von Spannungskopfschmerzen nicht mehr erforderlich, wenngleich bei der Mehrheit der Betroffenen eine muskuläre Verspannung vorhanden ist. Im Gegensatz zu früheren Annahmen weisen Kopfschmerz-Patienten grundsätzlich eine erniedrigte Schmerzschwelle und Schmerztoleranz auf, sowohl während der Kopfschmerzen als auch im schmerzfreien Intervall.

In Abhängigkeit von der Häufigkeit gibt es eine episodische und eine chronische Verlaufsform, die sich in den Ursachen und in der Behandlung unterscheiden.

Episodische Kopfschmerzen vom Spannungstyp sind charakterisiert durch wenigstens 10 typische Kopfschmerzepisoden, die nicht häufiger als 180 Tage pro Jahr bzw. weniger als 15 Tage pro Monat auftreten und pro Episode zwischen 30 Minuten und 7 Tagen andauern. Die Schmerzen weisen mindestens zwei von vier typischen Merkmalen auf: drückende bis ziehende, nicht pulsierende Schmerzqualität; leichte bis mäßige Schmerzintensität, sodass die übliche körperliche Aktivität allenfalls behindert, aber nicht unmöglich ist; beidseitige Lokalisation; keine Verstärkung durch körperliche Tätigkeiten wie Treppensteigen u.ä. Es fehlen Übelkeit, Erbrechen, Scheu vor Licht oder Geräuschen (in einem der beiden Bereiche kann aber eine Scheu vorhanden sein).

Chronische Kopfschmerzen vom Spannungstyp treten wenigstens 15 Tage pro Monat bzw. 180 Tage pro Jahr über wenigstens 6 Monate hinweg auf. Es sind mindestens zwei der folgenden vier Merkmale vorhanden: drückender oder ziehender Schmerz; leichte bis mäßige Intensität, was die täglichen Aktivitäten beeinträchtigen kann, aber nicht völlig unmöglich macht; beidseitige Lokalisation; keine Verstärkung durch Treppensteigen oder sonstige vergleichbare körperliche Aktivitäten. Es besteht kein Erbrechen, es kann aber eines der drei Symptome Übelkeit, Scheu vor Licht oder Scheu vor Erbrechen vorhanden sein.

Episodische und chronische Spannungskopfschmerzen können mit oder ohne erhöhte Schmerzempfindlichkeit in der den Schädel umgebenden Muskulatur auftreten. Die Unterteilung des Kopfschmerzes vom Spannungstyp in Subtypen mit und ohne einen muskulären Faktor soll aufgrund der geringen wissenschaftlichen Unterlagen die Forschung auf diesem Gebiet anregen.

Bei Patienten mit Spannungskopfschmerzen gibt es im Gegensatz zu früheren Behauptungen keine typischen Persönlichkeitsmerkmale. Die genauen Ursachen der Kopfschmerzen vom Spannungstyp sind zwar nicht bekannt, abnorme unwillkürliche Muskelverspannungen und rein psychogene Faktoren spielen neben biologischen Faktoren und möglicherweise auch genetischen Faktoren jedoch durchaus eine große Rolle. Von besonderer Bedeutung sind Auslösefaktoren wie psychosozialer Stress, zwischenmenschliche Probleme und Konflikte, hoher Arbeitsdruck und großer Leistungsstress in den Industrienationen, Angststörungen, depressive Erkrankungen und Schlafstörungen.

Die eigenständige Rolle der Halswirbelsäule im Sinne eines zervikogenen Kopfschmerzes ist von der Datenlage her noch immer nicht erwiesen.

Neuere Daten weisen darauf hin, dass Patienten mit Spannungskopfschmerzen aufgrund neurobiologischer Vorgänge eine erniedrigte Schmerzschwelle aufweisen.

Kopfschmerzen sind die häufigsten Befindlichkeitsstörungen des Menschen. Mindestens 70–80 % der Bevölkerung werden einmal oder öfter im Jahr von Kopfschmerzen geplagt. Nach der bislang umfangreichsten Studie leiden 71,4 % der deutschen Bevölkerung zumindest zeitweise an Kopfschmerzen: 27,5 % leiden an Migräne, 38,3 % an Kopfschmerzen vom Spannungstyp. Migräne kommt bei Frauen (32 %) häufiger vor als bei Männern (22%). Aktuell leiden etwa 15–20 % der Bevölkerung unter Spannungskopfschmerzen. Nur 20 % der Kopfschmerzpatienten – vor allem die stärker betroffenen Personen – gehen zum Arzt.

Bei episodischen und chronischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp besteht kaum ein Unterschied zwischen Frauen und Männern. Unter den Migräne-Patienten leiden 10 % an Migräne mit neurologischen Vorzeichen, nämlich der typischen Aura, über 70 % an Migräne ohne typische Aura und rund 10 % an komplizierten Migräneformen und Cluster-Kopfschmerzen. Wenn eine Migräne bereits im Kindesalter aufgetreten ist, zeigt sich diese bei 60 % der Betroffenen auch im Erwachsenenalter.

Mit fortschreitendem Alter werden migräneartige Kopfschmerzen seltener und chronische Kopfschmerzen vom Spannungstyp häufiger. Episodische Kopfschmerzen vom Spannungstyp sind altersunabhängig. Auffällig ist der in den letzten Jahrzehnten erfolgte Anstieg der Migräne im Kindesalter.

Wenn gleichzeitig auch psychiatrische Störungen vorhanden sind, bleiben die Kopfschmerzen bestehen oder treten sogar verstärkt auf. Begleitende Angststörungen und Depressionen bewirken mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Chronifizierung der Kopfschmerzen von der Jugend bis zum Erwachsenenalter.

 

Chronische Unterbauchschmerzen bei Frauen

Chronische Unterbauchschmerzen bei Frauen, international „chronic pelvic pain syndrome“ genannt, sind mindestens 6 Monate andauernde zyklusunabhängige Schmerzen im Bereich von Unterbauch und Becken, die durch organische Ursachen nicht ausreichend erklärbar sind. Akute Unterbauchschmerzen gehen mit einer Gewebeschädigung einher, was ihren organischen Charakter ausmacht [30]. Neben chronischen Unterleibsschmerzen bestehen oft auch Rückenschmerzen im unteren und oberen Kreuz sowie nichtorganische Schmerzen im Bereich von äußeren Geschlechtsorganen (Vulva) und Damm. Chronische Unterbauchschmerzen ohne organischen Befund („Pelvipathie“) 

Aus Erklärungsmangel werden Schmerzen von Ärzten oft auf Adhäsionen (Verwachsungen im Bauchraum) zurückgeführt. Frauen mit chronischen Unterbauchschmerzen haben jedoch nicht mehr Verwachsungen und leiden auch unter keinen größeren Menstruationsbeschwerden als andere Frauen. Aufgefundene Adhäsionen sind zudem ohne schmerzleitende Nerven. Zwischen der Ausprägung von Adhäsionen und der Stärke der empfundenen Schmerzen besteht laut Studien kein Zusammenhang. Bis zu 90 % der laparoskopierten Patientinnen haben keine organischen Ursachen. Endometriose (Versprengung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter) und Verwachsungen kommen zwar häufig vor, ein nachgewiesener Organbefund erklärt jedoch oft noch nicht die ganze Schmerzsymptomatik. Operationen können aufgrund des Placeboeffekts eine zeitweilige Besserung bringen, beseitigen die Beschwerden jedoch nicht auf Dauer.

Die Ursachen und Zusammenhänge bei chronischen Unterbauchbeschwerden sind noch weitgehend unbekannt. Die Betroffenen haben in der Vergangenheit oft körperliche Misshandlungen und sexuellen Missbrauch erlebt. Stressfaktoren (Überforderung, Verlusterlebnisse, Partnerkonflikte, Trennung u.a.) spielen eine zentrale Rolle und haben Auswirkungen auf die psychoendokrinologische Befindlichkeit. Studien zeigen eine Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse, charakterisiert durch erniedrigte unstimulierte und stimulierte Kortisolspiegel.

Bei chronischen Unterbauchbeschwerden ohne ausreichenden Organbefund handelt es sich um eine stressbedingte Erkrankung (“Überlastungssyndrom“), ähnlich wie bei anderen somatoformen Schmerzstörungen und bei posttraumatischen Belastungsstörungen. Bis zu 40 % der Unterbauchschmerzen haben kein organisches Substrat. Ein großer Teil der Patientinnen (60–70 %) erfüllt die Kriterien für eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung. Neben psychischen sind in verschiedenen Fällen auch viszerale, vaskuläre, neuronale, myofasziale und muskuloskeletale Ursachen bedeutsam. Die Unterscheidung zwischen Unterbauchschmerzen mit und ohne Organbefund wird zunehmend zugunsten eines biopsychosozialen Krankheitsverständnisses aufgegeben.

Frauen mit chronischen Unterbauchbeschwerden haben oft auch andere (häufig somatoforme) Störungen. Von den Betroffenen beklagen 65–79 % ein Reizdarmsyndrom, 30–70 % „abdominale myofasziale Schmerzen“ (häufig entstehen die Schmerzen in der Nähe von Operationsnarben) und 5–10 % urologische Symptome (Reizblase, Schmerzen beim oder nach dem Harnlassen, Pollakisurie). Daneben bestehen öfter auch ein nichtorganischer Fluor vaginalis als Ausdruck der vegetativen Erregung, ein genitaler Juckreiz (meist im Vulva-Bereich, aber auch in der Scheide), ein analer Juckreiz, eine Dysmenorrhö, prämenstruelle Beschwerden und funktionelle Sexualstörungen. Bei manchen Patientinnen besteht auch eine nichtorganische Vulvodynie (chronische Schmerzen im Bereich der Vulva mit Brennen, Stechen, Reißen, Wundsein).

60 % der betroffenen Frauen weisen psychische Störungen auf, vor allem Depressionen. Die depressive Symptomatik kann aus dem Teufelskreis von Schmerzen und Beeinträchtigung der Lebensqualität resultieren. Der Umstand, dass bei einem Teil der Frauen mit chronischen Unterbauchschmerzen depressive und/oder Angststörungen bzw. andere somatoforme Störungen (z.B. Somatisierungsstörung) vorliegen, weist auf die Notwendigkeit einer sorgfältigen differenzialdiagnostischen Abklärung hin.

Chronische Unterbauchschmerzen ohne organische Ursachen stellen ein häufiges Beschwerdebild bei Frauen dar. Sie treten bei 15 % der unter 40-jährigen Frauen auf, d.h. vorwiegend im fortpflanzungsfähigen Alter, und nur bei 8 % der über 60-jährigen Frauen. Nach einer neueren amerikanischen Befragung von 5000 Frauen ist die Symptomatik bei 16 % der Frauen zu finden. Chronische Unterbauchbeschwerden gehören damit zu den häufigsten gynäkologischen Beschwerden.

Chronische Unterbauchbeschwerden machen 15–20 % der Konsultationen beim Frauenarzt, nahezu 40 % der Veranlassungen für eine Laparoskopie und 10–20 % der Indikationen für eine Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) aus. Neben unnötigen Gebärmutterentfernungen erfolgen oft auch Blinddarmoperationen, gleichsam nach dem Motto „Was man nicht mehr hat, kann einem nicht mehr wehtun“. Frauen mit chronischen Unterbauchbeschwerden wurden fast 5-mal so oft operiert wie Frauen einer Kontrollgruppe. Die meisten Patientinnen haben einen großen Leidensdruck und ein organisches Erklärungsmodell. Sie lehnen psychische und soziale (familiäre oder partnerschaftliche) Faktoren als Ursache gewöhnlich ab, sodass sie einer Psychotherapie meist nur schwer – oft erst nach einer längeren Motivationsphase – zugänglich sind.

Unklare chronische Unterbauchschmerzen kommen häufiger bei Frauen mit niedriger Schulbildung vor. Neben traumatisierenden Kindheitserfahrungen ist das Erkrankungsrisiko auch größer bei Frauen mit gewalttätigem Partner und verschiedenen aktuellen Belastungen (Krankheiten oder Todesfällen in der Familie). Chronische Unterbauchbeschwerden sind keine reine Frauenangelegenheit, andauernde Schmerzen im Beckenbereich treten auch bei vielen Männern auf.

 

Nichtkardiale Brustschmerzen

Nichtorganische Brustschmerzen werden als atypische oder linksthorakale Brustschmerzen bezeichnet. Viele Patienten mit einer Angst- und Panikstörung leiden primär unter einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung im Sinne einer alarmierenden Brustschmerzsymptomatik.

Brustschmerzen sind der Hauptgrund für eine kardiale Untersuchung. Die Hälfte der Patienten, die wegen starker Brustschmerzen den Kardiologen aufsuchen, haben normale Koronararterien, d.h. keine organisch bedingte Beeinträchtigung der Herzkranzgefäße. Nach verschiedenen Untersuchungen ist sogar bei mehr als die Hälfte der Koronarangiographien, die wegen ernstzunehmender Verdachtsmomente durchgeführt wurden, kein organischer Befund nachweisbar. Häufigste Ursachen für Fehlklassifikationen im Sinne eines Verdachts auf eine Angina pectoris bestehen in folgenden Symptomen: Störungen der Speiseröhre (Reflux-ösophagitis, Motilitätsstörungen), costovertebrales Syndrom (von der Wirbelsäule bis zu den Rippen ausstrahlende Schmerzen), somatoforme kardiale Störung (Herzphobie). Viele falsch-positiv diagnostizierte Brustschmerzpatienten weisen eine Angststörung, eine Depression oder eine Körperfixiertheit auf. Mindestens 70 % der Patienten mit unklaren Brustschmerzen erfüllen die Kriterien für eine psychiatrische Störung. Frauen berichten öfter als Männer von vorübergehenden oder andauernden Brustschmerzen.

Menschen mit atypischer Brustschmerzsymptomatik haben einen ganz bestimmten Wahrnehmungsstil für körperliche Symptome. Aufgrund einer Hypersensibilität gegenüber Stress und harmlosen körperlichen Veränderungen neigen sie dazu, jede Anspannung im Brustbereich als organisch bedingt zu interpretieren, vor allem wenn diese eher linksseitig lokalisiert ist. Ein derartiger Wahrnehmungsstil besteht oft auch bei vielen Patienten mit funktionellen Magen-Darm-Beschwerden, weshalb sich diese häufig als Brustschmerzpatienten präsentieren.

Die ängstliche Beobachtung der Brust kann zu einer zusätzlichen Verspannung der Brustmuskulatur führen, sodass sich das subjektive Gefühl von Brustschmerzen ergibt. Häufig handelt es sich jedoch um eine funktionelle, durch Angst oder Stress ausgelöste Verspannung der Speiseröhre und/oder des Magens.

Im klinischen Alltag findet man auch viele Menschen mit chronischer Schulter-Nacken-Verspannung, die in den Oberkörper ausstrahlende Schmerzen in herzphobischer Weise als Brustschmerzen interpretieren und sich selbst häufig als Panikpatienten bezeichnen.

Koronarpositive Patienten zeigen öfter eine ähnliche psychische Begleitsymptomatik, sodass ohne Herzkathederlaborbefund keine ausreichende Differenzierung möglich ist. Angst ist ein Kernsymptom bei Patienten mit somatoformen Brustschmerzen. Angst macht vielfach auch die typische Färbung der echten Angina pectoris aus. Angst zeigt sich im akuten Brustschmerzanfall als Alarmreaktion und lässt sich auch als eigenständiges Syndrom bei experimentell erzeugten Ischämie-Zuständen im Myokard durch intrakoronare Adenosin-Infusionen beobachten.

Zahlreiche Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit entwickeln eine sekundäre Depression, die oft mit Brustschmerzen einhergeht. Diese Symptomatik kann dann von den Betroffenen in ängstlicher Weise als neuerlich bevorstehender Herzinfarkt interpretiert werden.

 

Kraniomandibuläre Dysfunktion (temporomandibuläre Schmerzen)

Im Mittelpunkt einer kraniomandibulären Störung stehen Schmerzen im Kiefer-, Gesichts- und Nackenbereich, die als dumpf erlebt werden und diffus ausstrahlen können. Kraniomandibuläre Dysfunktionen sind die häufigste Form des Kiefergesichtsschmerzes. Die Bezeichnung „craniomandibuläres Dysfunktionssyndrom“ hat sich international durchgesetzt. Frühere Bezeichnungen waren: temporomandibuläres Schmerzsyndrom, myofaziales Schmerzsyndrom, Myoarthropathie des Kausystems, funktionelle Kiefergelenksbeschwerden. Das Beschwerdebild der kraniomandibulären Dysfunktion im Bereich der Zahnmedizin ist im HNO-Bereich auch als orofaziales Schmerz-Dysfunktions-Syndrom oder als atypischer Gesichtsschmerz bekannt, beruht dort aber auf anderen Ursachen, wenngleich dieselben Begriffe wie im Bereich der Zahnmedizin verwendet werden.

Es handelt sich um eine chronische Myoarthropathie des Kausystems, eine Störung, die ihren Ursprung in einer verspannten Kaumuskulatur (Myopathie), seltener in den Kiefergelenken (Arthropathie) oder in beiden (Myoarthropathie) hat. Die Störung umfasst mindestens drei der folgenden Symptome: Gelenkgeräusche bei Kieferbewegung, limitierte oder ruckartige Kieferbewegung, Schmerz bei der Kieferfunktion, Kiefersperre beim Öffnen, Zusammenpressen der Zähne, Bruxismus oder andere orale Parafunktionen (Zungen-, Lippen- oder Wangenbeißen oder -pressen). Es bestehen andauernde Schmerzen im Bereich der Kau- und Gesichtsmuskulatur (Mund, Zähne, Kiefergelenke) und der umliegenden Gesichtspartien (Kaumuskulatur, Schläfenmuskulatur, Augenbereich), die bis in die seitlichen Nackenregionen und in den Kopfbereich ausstrahlen.

Die Schmerzen sind meist einseitig, mit Ausstrahlung in Ober- und Unterkiefer, Augenhöhle, Zähne, Stirn, Schläfe, Halsregion und Schulter. Nicht selten findet man Muskelverspannungen und Druckpunkte bei den beidseitigen Kaumuskeln, Knacken im Kiefergelenk und Beeinträchtigungen der Unterkiefer-Beweglichkeit. Daneben bestehen oft noch folgende Symptome: schwindlige Benommenheit, Parästhesien, depressive Verstimmung, Ängste, Bruxismus (insbesondere nächtliches Zähneknirschen), Muskelkrämpfe bis in die Wirbelsäule und die Schulter-Arm-Region. Diese Schmerzen sind keine blitzartig einschießende, einseitig auftretende Trigeminusneuralgie, sondern beständige oder zumindest wellenförmig anhaltende und oft beidseitig auftretende Schmerzen im ganzen Gesicht, auch außerhalb des Versorgungsbereichs des Trigeminusnervs. Temporomandibuläre Schmerzen entsprechen anatomisch nicht dem Ausbreitungsgebiet des Nervus trigeminus. Manchmal können die Schmerzen jedoch den Beginn einer multilokulären Schmerzsymptomatik darstellen (z.B. bei einer Fibromyalgie).

Stress und verschiedene emotionale Spannungszustände (chronische Ängste, starke innere Aggressionen u.a.) in Verbindung mit anderen Faktoren sind zentrale Auslöser der physiologisch unnötigen Hyperaktivität des Kausystems und der damit einhergehenden chronischen Verspannung der Kaumuskulatur. Die Komorbidität mit verschiedenen psychischen Störungen (vor allem Depressionen) ist hoch. Die Symptomatik kann in ihrem Ausmaß schwanken; sie kann phasenweise auch ohne Behandlung verschwinden und dann wieder erneut auftreten.

Gegenüber dem Konzept der schmerzhaft verspannten Kiefermuskulatur werden in neuerer Zeit immer stärker die synaptischen Veränderungen bei der zentralen Schmerzverarbeitung und die neuroplastischen Vorgänge bei der Schmerzchronifizierung als entscheidende Wirkfaktoren betont (z.B. die Bedeutsamkeit des Schmerzgedächtnisses).

 

Fibromyalgie

Die Bezeichnung Fibromyalgie enthält folgende Wortwurzeln: lateinisch: „fibra“ = Faser, griechisch: „mys“ = Muskel, griechisch: „algos“ = Schmerz. Bereits aus der Bezeichnung ist erkennbar, dass es sich um eine Störung handelt, bei der schmerzende Muskeln im Vordergrund stehen. Die Hauptmerkmale sind eine unbekannte zentralnervös bedingte Störung der Schmerzschwelle, bedingt durch eine defekte Schmerzunterdrückung, sowie Veränderungen in der zentralen Schmerzwahrnehmung.  

Im Laufe des 18. Jahrhunderts unterschied man erstmals zwischen Gelenkrheuma und Muskelrheuma, zu Beginn des 19. Jahrhunderts wurden die typischen Schmerzpunkte der Fibromyalgie erstmals beschrieben. Anfang des 20. Jahrhunderts glaubte man, dass das Muskelrheuma die Folge einer Muskelfaserentzündung (Fibrositis) sei. 1968 wurden die ersten Fibromyalgie-Fälle beschrieben und noch als „Fibrositis“ bezeichnet. Seit Anfang der 1980er-Jahre ist klar, dass es sich bei der Fibromyalgie um keine entzündliche Krankheit handelt. Der Begriff „Fibromyalgie“ wurde 1976 vorgeschlagen und ersetzt seit Anfang der 1990er-Jahre die früher gebräuchlichen Begriffe „Fibrositis“ im angloamerikanischen Sprachraum und „generalisierte Tendomyopathie“ im deutschen Sprachraum. Im deutschen Sprachraum wurden auch die Begriffe „Weichteilrheuma“ oder „Myalgie“ verwendet. „Weichteilrheuma“ ist irreführend, weil kein Rheuma besteht (Rheumamittel sind unwirksam). 1990 veröffentliche das American College of Rheumatology die gegenwärtig verbindlichen zwei Diagnosekriterien der Fibromyalgie, die – bei Ausschluss anderer Erkrankungen – beide erfüllt sein müssen:  

1.  Chronische generalisierte Schmerzen im Bewegungsapparat, insbesondere im Bereich der Muskulatur und der Muskel-Sehnen-Ansätze. Es bestehen ausgebreitete anhaltende Schmerzen in der linken und rechten Körperhälfte, im Ober- und Unterkörper und im Bereich des Achsenskeletts (Halswirbelsäule, Brustwirbelsäule oder tief sitzender Kreuzschmerz). Der Schulter- und Beckengürtelschmerz wird als Schmerz der jeweiligen Körperhälfte betrachtet. Die multilokulären ausgedehnten Schmerzen mit wechselnder Intensität im Bereich der Muskulatur und der gelenknahen Weichteile müssen an allen vier Körperquadranten und dem Achsenskelett mindestens drei Monate lang andauern.

2.   Abnorme Schmerzen (erhöhte Druckempfindlichkeit) bei digitaler Palpation (Tastuntersuchung) an 11 von 18 typischen, genau definierten, hier jedoch nicht näher ausgeführten Körperpunkten (Tender Points). Bei der Fibromyalgie sind einzelne Muskel-Sehnen-Übergänge oder Stellen in der Nähe von Nervenaustrittspunkten besonders schmerzhaft. Bezüglich der Diagnosestellung sind auf jeder Körperhälfte jeweils 9 Druckpunkte relevant. Anatomisch gibt es über 70 mögliche Druckpunkte. Die Auswahl der Punkte ist zwar etwas willkürlich, erfolgte aber so, dass bei Druckschmerzhaftigkeit das Kriterium der generalisierten, weitgehend symmetrischen Muskelschmerzen erfüllt ist. Frauen weisen durchschnittlich vier, Männer durchschnittlich drei aktive Schmerzpunkte auf. Bei der Prüfung ist bei jedem Tenderpoint ein Druck von 4 kp/cm2 eine Sekunde lang vorgesehen. Die Schmerzhaftigkeit wird allein durch den Patienten festgestellt, am besten anhand einer Schmerzskala von 0–10. Diese genauen Empfehlungen stammen vom Arbeitskreis Fibromyalgie der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes.

Beim Weltkongress zu Muskelschmerz und Fibromyalgie im Jahr 2004 wurde trotz kritischer Einwände am Begriff der Fibromyalgie festgehalten, jedoch auf die Notwendigkeit hingewiesen, diesen zukünftig weiterzuentwickeln und zu differenzieren. Neben dem Schmerzkriterium sollten auch noch andere Faktoren berücksichtigt werden: seelische Aspekte, Schlafstörung, Lebensqualität, funktionelle Syndrome und Einschränkungen in der praktischen Lebensführung.

Neben der chronisch-generalisierten Schmerzsymptomatik entwickeln sich im Laufe der Zeit immer mehr Begleitstörungen:

Zusammenfassend gesehen ist eine Fibromyalgie charakterisiert durch erhöhte Druckschmerzhaftigkeit an definierten Sehnenansätzen und Muskeln bei fehlenden Entzündungszeichen (erniedrigte Schmerzschwelle mit sekundärer Hyperalgesie), diffuse muskulo-skelettale Schmerzen, generalisierte myalgische Schmerzen, zahlreiche daraus resultierende psychische, psychovegetative und funktionelle Folgezustände sowie den Ausschluss vieler anderer Erkrankungen mit ähnlichem Erscheinungsbild (z.B. Rheuma,  Dermatomyositis, Polymyositis, beginnende chronische Polyarthritis, beginnende seronegative Spondyloarthritis, Kollagenosen, Hypothyreose, myofasziales Schmerzsyndrom, chronisches Erschöpfungssyndrom).

Chronische, sich ausbreitende Schmerzen und Druckpunkte kommen auch bei zahlreichen anderen Schmerzpatienten vor. Jedes einzelne Symptom einer Fibromyalgie ist unspezifisch, erst das Vollbild eines Fibromyalgiesyndroms macht das charakteristische Beschwerdebild aus.

Die Differenzialdiagnostik gegenüber vielen anderen Krankheiten ist sehr wichtig. Vor allem ist die Unterscheidung zwischen dem Fibromyalgiesyndrom mit den typischen schmerzhaften Druckpunkten (Tender Points) und dem myofaszialen Schmerzsyndrom mit den charakteristischen Triggerpunkten (Trigger Points) von zentraler Bedeutung. Triggerpunkte sind Muskelverhärtungen, die an weiter entfernten Körperstellen Schmerzen auslösen.

Viele Fibromyalgie-Patienten beschreiben Schmerzen am ganzen Körper; sie erleben aufgrund einer allgemein erniedrigten Druckschmerzschwelle den Druck an zahlreichen anderen Körperstellen als den Tender Points schmerzhafter als Gesunde. Daneben lassen sich oft auch noch Triggerpunkte ertasten. Während beim myofaszialen Schmerzsyndrom nur Triggerpunkte und keine Druckpunkte vorkommen, treten beim Fibromyalgiesyndrom oft beide Phänomene auf.

Die Schmerzen werden als andauernd, dumpf, quälend, scharf oder ausstrahlend erlebt. Sie sind muskelkaterartig, manchmal zusätzlich auch einschießend. Am Morgen bestehen Anlaufschmerzen, Steifigkeit und ein Zerschlagenheitsgefühl, vor allem nach einem gestörten Nachtschlaf. Die Schmerzen weisen oft über den Tagesverlauf und den Zeitraum der Erkrankung einen wechselnden Verlauf auf. Durch Ablenkung, Urlaub und Freizeitaktivitäten kann die Schmerzsymptomatik abnehmen oder vorübergehend sogar völlig verschwinden. Durch Kälte, Nässe, Wetterumschwünge, Schlafstörungen, Angst, Stress und körperliche Aktivität werden die Schmerzen ärger.

Die Schmerzen sind zu Beginn der Krankheitsentwicklung meist auf einzelne Körperteile begrenzt (anfangs meist lokalisiert in Nacken-, Schulter- oder Lumbalregion), danach kann öfter auch eine beschwerdefreie Zeit gegeben sein, im Laufe der Jahre erfolgt jedoch eine Ausweitung der Schmerzen auf den ganzen Körper (z.B. Rücken, Hinterkopf, Kiefer- und Gesichtsregion, Brust, Rippen, Becken, Arme, Beine, Füße und Hände). Eine Fibromyalgie führt trotz ihres chronischen Charakters niemals zu körperlichen Veränderungen der Gelenke oder anderer Organe.

Wegen der langsamen Entwicklung der Symptomatik wird das Krankheitsbild durchschnittlich erst nach etwa sieben Jahren, d.h. mit Eintreten der Generalisierung der Schmerzen, richtig diagnostiziert. Aufgrund der zunehmenden Bekanntheit des Fibromyalgiesyndroms wird es gegenwärtig immer früher und häufiger diagnostiziert.

Die Fibromyalgie wird im ICD-10 nicht zu den somatoformen Störungen gezählt, sondern den Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (M79.7) zugeordnet. Sie wird heute allgemein als chronisches Schmerzsyndrom verstanden.

Der Begriff der Fibromyalgie erfasst keine nosologische Entität, d.h. keine umschriebene Erkrankung, sondern soll nur eine einheitliche Krankheitsbezeichnung und damit eine allgemein verbindliche Forschungsgrundlage für einen seit Jahrzehnten bekannten Symptomenkomplex darstellen. Das heute oft „Fibromyalgiesyndrom“ genannte Beschwerdebild ist die gemeinsame Endstrecke von verschiedenen Krankheitsverläufen mit vermutlich völlig unterschiedlichen pathogenen Prozessen, für die es derzeit zumindest plausible Hypothesen auf der Basis der vorhandenen Forschungsbefunde gibt. Die bisherigen Erkenntnisse weisen auf mehrere Untergruppen der Fibromyalgie hin. Es wurden auch bereits verschiedene Fibromyalgie-Subgruppen vorgeschlagen, die jedoch noch keine allgemeine Verbindlichkeit erlangt haben.

Das Fibromyalgiesyndrom lässt sich weder einseitig organmedizinisch noch einseitig psychogen erklären. Man geht heute – wie bei vielen anderen Störungen – von einem biopsychosozialen Krankheitsverständnis aus:

1.   Biologische Aspekte. Die röntgenologischen (bildgebenden), laborchemischen und klinisch-neuroorthopädischen Befunde sind eher unauffällig und unspezifisch, ohne größere Abweichungen von den Normwerten. Es bestehen zahlreiche Auffälligkeiten, die im Einzelnen jedoch nicht das gesamte Beschwerdebild erklären, jedoch die Sensibilisierung der Schmerzwahrnehmung und die Veränderungen der zentralen Schmerzverarbeitung belegen (chronische Schmerzen führen zur Sensibilisierung zentraler neuraler Strukturen): familiäre Häufung (genetische Komponenten), auffällige, jedoch nicht gravierende Fehlsteuerung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (Veränderungen der zirkadianen Rhythmik, unphysiologisch hoher nächtlicher Kortisolspiegel, im Laufe der Zeit geringere Kortisol-Ausschüttung, niedriges Schilddrüsenhormon T3, nächtlich verminderte Ausschüttung des Wachstumshormons mit erniedrigtem IGF-1-Spiegel), pathogene Schlafrhythmen, erhöhte Werte der Neurotransmitter-Substanz P im Liquor, erniedrigter Tryptophan- und Serotoninspiegel im Serum und Liquor, verstärkte Durchblutung schmerzverarbeitender Hirnareale, höhere Ausschläge evozierter Potenziale.

2.   Psychologische Aspekte. Als Folge der neuroendokrinologischen Auffälligkeiten besteht eine verminderte Stresstoleranz, als Folge der Schmerzen entwickeln sich oft Depressionen, Ängste und Selbstwertprobleme, die die Schmerzen verstärken.

3.   Soziale Aspekte. Psychosoziale Belastungen (berufliche, familiäre und partnerschaftliche Probleme, Arbeitslosigkeit, Krankenstand, Arbeitsunfähigkeit) sind häufige Auslöser, Verstärker und/oder Folgezustände der Fibromyalgie. Viele Betroffene haben in der Kindheit bzw. im späteren Leben traumatisierende Erfahrungen (meist körperliche und/oder sexuelle Gewalt), emotionale Vernachlässigung oder eine unsichere Eltern-Kind-Bindung erlebt.

 

Wegen der letztlich unbekannten Ursachen kann gegenwärtig nur eine symptomatische Therapie erfolgen, und zwar immer häufiger auf der Basis eines Breitbandkonzepts mit medizinischen, psychiatrischen, psychologisch-psychotherapeutischen und physiotherapeutischen Behandlungselementen. Die therapeutische Ansprechrate ist mit etwa 50 % bescheiden, viele Patienten bleiben therapieresistent und dauerhaft arbeitsunfähig und auch in anderen Bereichen zunehmend leistungsunfähig.

Das Fibromyalgie-Risiko wird neben dem Geschlecht (bevorzugt Frauen) und dem Alter (gehäuft ab dem 45. bis 50. Lebensjahr) durch folgende Faktoren erhöht:

 

Das Fibromyalgiesyndrom ist je nach Land und Untersuchungskriterien mit einer Häufigkeit von 1–4 % (durchschnittlich 2 %) in der Bevölkerung relativ weit verbreitet. Bis zu 6 % aller Hausarztpatienten sind betroffen, unter den Patienten von Orthopäden und Rheumatologen ist der Anteil mit bis zu 20 % noch höher. Eine Fibromyalgie wird in rheumatologischen Fachkliniken bei 10–20 % aller Patienten diagnostiziert.

Bei einer Untersuchung an Fibromyalgie-Patienten wurde bei 62,2 % eine behandlungsbedürftige psychische Störung gefunden, während dieser Prozentsatz bei Patienten mit rheumatoider Arthritis viel geringer war (28,6 %). Die häufigsten psychischen Störungen waren depressive Störungen und Angststörungen. Nach einer deutschen Studie erfüllten 37 % von 119 Fibromyalgie-Patienten gleichzeitig die Kriterien für eine somatoforme Störung. Die Zahl der Triggerpunkte korrelierte nicht mit der Anzahl der somatoformen Beschwerden.

Die Fibromyalgie tritt schwerpunktmäßig zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr auf, kommt aber auch bei Kindern und älteren Menschen vor. Die Erkrankung beginnt meist gegen Ende 30 (oder zwischen 26. und 35. Lebensjahr) und ist Mitte 40 voll entwickelt (Prodromalstadium bis zu sieben Jahren). 80–90 % der Betroffenen sind Frauen, meist im mittleren Lebensalter. Die größte Krankheitsgruppe sind demnach Frauen über 35 Jahre, vor allem zu Beginn der Menopause. Bei Kindern, Jugendlichen und sehr alten Menschen ist das Krankheitsbild selten. Häufig haben die Betroffenen einen Verwandten ersten Grades mit derselben oder einer anderen chronischen Schmerzstörung.

Die Fibromyalgie wurde in den letzten 40 Jahren oft in enger Verknüpfung mit dem Chronic Fatigue Syndrome gesehen und dürfte eine Unter- oder Begleitform des chronischen Erschöpfungssyndroms sein. Rund 70 % der chronisch erschöpften Personen haben auch Schmerzen. Bei beiden Störungen wurden weitgehend dieselben Symptome beschrieben, wenngleich in den USA und in England jeweils recht unterschiedliche Akzentuierungen und Bezeichnungen gewählt wurden. Das chronische Erschöpfungssyndrom ist durch die Symptome Müdigkeit und Erschöpfung charakterisiert, während die Fibromyalgie vor allem durch die im Vordergrund stehenden chronischen Muskelschmerzen definiert wird.