Dr. Hans Morschitzky

Klinischer und Gesundheitspsychologe

Psychotherapeut (Verhaltenstherapie und Systemische Familientherapie)

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Psychosomatik

Den folgenden Text, der noch nicht fertig gestellt ist und laufend erweitert wird, habe ich erstellt als Schulungsunterlage für verschiedene Fortbildungen sowie für meine Homepage www.panikattacken.at/psychosomatik/psychosomatik.htm und beruht auf folgenden Büchern:

Adler, R. H., Herrmann, J. M., Köhle, K., Schonecke, O. W., von Uexküll, Th. & Wesiack, W. (Hrsg.) (1996). Psychosomatische Medizin (5., neu bearb. u. erw. Aufl.). München: Urban & Schwarzenberg.

Ahrens, S. (1997). Lehrbuch der psychotherapeutischen Medizin. Stuttgart: Schattauer.

Beiglböck, W., Feselmayer, S. & Honemann, E. (Hrsg.) (2000). Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung. Wien: Springer.

Deter, H. C. (1997). Angewandte Psychosomatik. Eine Anleitung zum Erkennen, Verstehen und Behandeln psychosomatisch Kranker. Stuttgart: Georg Thieme.

Kapfhammer. H.-P. & Gründel, H. (Hrsg.) (2001). Psychotherapie der Somatisierungsstörungen. Krankheitsmodelle und Therapiepraxis – störungsspezifisch und schulenübergreifend. Stuttgart: Georg Thieme.

Köhler, T. (1995). Psychosomatische Krankheiten. Eine Einführung in die Allgemeine und Spezielle Psychosomatische Medizin (3., überarb. u. erw. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.

Loew, T. (1998). Wenn die Seele den Körper leiden läßt. Stuttgart: TRIAS.

Morschitzky, H. (2000). Somatoforme Störungen. Diagnostik, Konzepte und Therapie bei Körpersymptomen ohne Organbefund. Wien: Springer.

Petermann, F. Hrsg.) (1997). Rehabilitation. Ein Lehrbuch zur Verhaltensmedizin (2., erw. u. korr. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Traue, H. C. (1998). Emotion und Gesundheit. Die psychobiologische Regulation durch Hemmung. Heidelberg: Spektrum Akademischer Verlag.

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Befindlichkeitsstörungen

3. Körperliche Funktionsstörungen ohne organische Ursachen

3.1. Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) – F44

3.1.1. Dissoziative Bewegungsstörungen

3.1.1.1. Dissoziative Gang- und Standstörung

3.1.1.2. Dissoziative Lähmung

3.1.1.3. Dissoziativer Tremor

3.1.1.4. Dissoziativer Schwindel

3.1.1.5. Dissoziative Aphonien und Dysphonien

3.1.1.6. Dissoziative Schluckbeschwerden (Globus hystericus)

3.1.2. Dissoziative Krampfanfälle

3.1.3. Dissoziative Sensibilisierungs- und Empfindungsstörungen

3.2. Somatoforme Störungen – F45

3.2.1. Somatisierungsstörung

3.2.2. Undifferenzierte Somatisierungsstörung

3.2.3. Hypochondrische Störung

3.2.4. Somatoforme autonome Funktionsstörung

3.2.4.1. Somatoforme autonome Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems

3.2.4.1.1. Herzneurose (Herzphobie)

3.2.4.1.2. Sonstige funktionelle kardiovaskuläre Störungen

3.2.4.2. Somatoforme autonome Funktionsstörung des oberen Gastrointestinaltrakts

3.2.4.2.1. Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen)

3.2.4.2.2. Funktionelle Störungen der Speiseröhre

3.2.4.2.2.1. Globusgefühl

3.2.4.2.2.2. Funktionelle Dysphagie

3.2.4.2.2.3. Ruminationssyndrom

3.2.4.2.2.4. Funktionelle Brustschmerzen vermutlich ösophagealen Ursprungs

3.2.4.2.2.5. Funktionelles Sodbrennen

3.2.4.3. Somatoforme autonome Funktionsstörungen des unteren Gastrointestinaltrakts

3.2.4.3.1. Reizdarmsyndrom (Colon irritabile)

3.2.4.3.2. Funktionelle Diarrhö (Emotionaler bzw. psychogener Durchfall)

3.2.4.3.3. Funktionelle Obstipation

3.2.4.3.4. Funktionelle abdominelle Blähungen (Flatulenz)

3.2.4.4. Somatoforme autonome Funktionsstörung des respiratorischen Systems

3.2.4.4.1. Hyperventilationssyndrom

3.2.4.5. Somatoforme autonome Funktionsstörung des urogenitalen Systems

3.2.4.5.1. Vegetatives Urogenitalsyndrom des Mannes

3.2.4.5.2. Reizblasensyndrom

3.2.4.6. Somatoforme autonome Funktionsstörung bei sonstigen Organen

3.2.5. Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

3.2.5.1. Chronische Unterbauchbeschwerden bei Frauen

3.2.5.2. Nichtkardiale Brustschmerzen

3.2.5.3. Somatoforme Rücken- und Kopfschmerzen

3.2.6. Sonstige somatoforme Störungen

3.3. Verbesserungsvorschläge zur Diagnostik somatoformer Störungen

4. Körperliche Störungen mit psychischen Komponenten (Ausgewählte Störungsbilder) – F54

4.1. „Psychosomatische“ Störungen nach dem ICD-10

4.2. „Psychosomatische“ Störungen nach dem DSM-IV

4.2.1. Differenzialdiagnose nach dem DSM-IV

4.3. Herz-Kreislauf-Erkrankungen

4.3.1. Essenzielle Hypertonie

4.3.2. Koronare Herzkrankheit

4.3.2.1.Angina pectoris

4.3.2.2. Herzinfarkt

4.3.2.2. Herzrhythmusstörungen

4.4. Atemwegserkrankungen

4.4.1. Asthma bronchiale

4.5. Magen-Darm-Erkrankungen

4.5.1. Krankheiten des oberen Verdauungstrakts (Ulcus ventriculi, Ulcus Duodeni)

4.5.2. Krankheiten des unteren Verdauungstrakts (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)

4.6. Hauterkrankungen

Text ab hier noch in Arbeit

4.7. HNO-Erkrankungen

4.5.1. Hörsturz

4.5.2. Tinnitus

Degenerative und andere nicht-entzündliche Erkrankungen der Haltungs- und Bewegungsorgane

Weichteilrheumatismus

Fibromyalgie

Rückenschmerzen

Lumbago-Ischialgie-Syndrome

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen

Neurologische Erkrankungen

Kopfschmerz vom Spannungstyp

Migräne

Chronische Gesichtsschmerzen

Rückenschmerzen

Epilepsie

Onkologische Erkrankungen

Gynäkologische Erkrankungen

Prämenstruelles Syndrom

Zystitis

Urologische Erkrankungen

Prostatopathie

Stoffwechselstörungen und endokrine Erkrankungen

Diabetes

5. Somatopsychische Störungen

1. Einleitung

Im weitesten Sinn umfasst der Bereich der Psychosomatik nach Alexander vier Krankheitsobergruppen:

1. Befindlichkeitsstörungen: überwiegend psychisch bedingte körperliche Beschwerden, bei denen weder Störungen der vegetativen Funktionen noch pathologische Schädigungen von Organen bestehen, d.h. körperliche Beschwerden ohne vegetatives oder morphologisches Korrelat. Bei fast jeder erlebnisreaktiven, „neurotischen“ oder depressiven Störung können körperliche Symptome auftreten, die durch eine bestimmte Form der Wahrnehmung („Sensitizer“-Typ) und der jeweiligen subjektiven Krankheitstheorie sehr belastend sein können.

2. Funktionelle (somatoforme) Störungen: häufig psychisch mitbedingte körperliche Symptome durch Störung der vegetativen Funktionen ohne morphologische Veränderungen (kein Gewebeschaden). Im ICD-10 „dissoziative Störungen (F44) und „somatoforme Störungen“ (F45) genannt, im DSM-IV beide Gruppen zusammen als somatoforme Störungen bezeichnet (exklusive der kognitiv-dissoziativen Störungen wie z.B. dissoziative Amnesie), im ICD-9 „Körperliche Funktionsstörung psychischen Ursprungs“ (Kode 306) genannt.

3. Psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinn: psychisch mitbeeinflusste körperliche Symptome, die zu einer morphologischen Schädigung von Organen geführt haben, d.h. körperliche Krankheiten mit morphologischer Schädigung von Organen, bei denen psychische und psychosoziale Faktoren eine mehr oder weniger bedeutsame Rolle spielen in der Auslösung oder Aufrechterhaltung der Störung.

4. Somatopsychische Erkrankungen: Entwicklung seelischer Symptome bei einer vorbestehenden körperlichen Grunderkrankung sowie psychische Verarbeitung (Krankheitsbewältigung) nach somatischen Krankheiten und Operationen.

Befindlichkeitsstörung können in funktionelle (somatoforme) Störungen übergehen. Somatoforme Störungen gehen gewöhnlich nicht in psychosomatische Störungen über, können aber manchmal die Neigung zu einer psychosomatischen Störung „triggern“ (aktivieren), z.B. eine Hyperventilation bei allergischer Disposition zum Asthma bronchiale.

2. Befindlichkeitsstörungen

3. Körperliche Funktionsstörungen ohne organische Ursachen

Das ICD-10 kennt zwei Gruppen von körperlichen Funktionsstörungen ohne organische Ursachen:

1. Dissoziative Störungen (F44). Die Bezeichnung „dissoziativ“ ersetzt den früheren Terminus „hysterisch“ der im Laufe der Jahrzehnte zu einem Schimpfwort geworden ist. Im ICD-9 waren die entsprechenden Störungen als „hysterische Neurose“ (Kode 300.1) zu diagnostizieren.

2. Somatoforme Störungen (F45). Die Bezeichnung „somatoform“ besagt, dass die Störungen wie körperlich verursachte ausschauen, es nach dem gegenwärtigen Wissenstand jedoch nicht sind. Die Betroffenen selbst sind allerdings überzeugt, eine körperliche Störung zu haben. Die entsprechenden Störungen wurden im ICD-9 als „Körperliche Funktionsstörung psychischen Ursprungs“ (Kode 306) diagnostiziert.

Die dissoziativen und somatoformen Störungen werden im ICD-10 gemeinsam mit den Angststörungen, den Zwangsstörungen, den Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen sowie sonstigen neurotischen Störungen im Hauptkapitel F4 „Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen“ angeführt. Dadurch wird eine gewisse Nähe zum traditionellen Konzept der Neurose gewahrt und das Konzept der primären Psychogenese der genannten Störungen aufrechterhalten.

Der Begriff der dissoziativen und somatoformen Störungen wurde 1980 durch das amerikanische DSM-III eingeführt und 1992 in das ICD-10 übernommen. Bis dahin wurden die somatoformen Störungen im Vergleich zu anderen psychischen Störungen kaum erforscht. Mittlerweile liegen zwar zahlreiche wissenschaftliche Arbeiten vor, die somatoformen Störungen finden in der klinischen Praxis jedoch noch zu wenig Beachtung.

3.1. Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)

Dissoziative Störungen sind nach den Forschungskriterien des ICD-10 durch zwei Merkmale definiert:

G1. Es gibt keinen Nachweis einer körperlichen Krankheit, die die typischen Symptome der Störung erklären könnte.

G2. Es besteht ein überzeugender zeitlicher Zusammenhang zwischen den dissoziativen Symptomen und belastenden Ereignissen, Problemen oder Bedürfnissen.

Dissoziative Störungen sind nach dem ICD-10 charakterisiert durch den teilweisen oder vollständigen Verlust der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der unmittelbaren Empfindungen und der Kontrolle von Körperbewegungen. Die bewusste und selektive Kontrolle darüber, welche Erinnerungen und Empfindungen für die unmittelbare Aufmerksamkeit ausgewählt werden und welche Bewegungen ausgeführt werden, ist so gestört, dass ein starker, nach Zeit und Umständen schwankender Verlust von Funktionen gegeben ist. Das ICD-10 versteht unter dissoziativen Störungen Desintegrationsprozesse sowohl auf kognitiv-psychischer als auch auf körperlicher (pseudoneurologischer) Ebene.

Der Begriff der Dissoziation (Abspaltung) spiegelt die Entkopplung von psychischen und körperlichen Funktionen wider und ist im ICD-10 dem Begriff der Konversion übergeordnet. Bei den früher so genannten hysterischen Störungen ist nicht der Mechanismus der Umwandlung (Konversion), sondern der Vorgang der Abspaltung vom normalen Bewusstseins (Dissoziation) der grundlegende psychopathologische Mechanismus. Deshalb werden Störungen der Integration auf der Ebene des Bewusstseins und auf der Ebene des Körpers unter derselben Diagnosegruppe als „dissoziative Störungen“ angeführt.

Die dissoziativen Störungen mit körperlichen Symptomen werden auch als die Gruppe der „Konversionsstörungen“ bezeichnet. Der Begriff der Konversion soll bei einigen dissoziativen Störungen den Umstand ausdrücken, dass die durch unlösbare Schwierigkeiten und Konflikte hervorgerufenen unangenehmen Emotionen in irgendeiner Weise in Symptome umgesetzt werden. Psychoanalytische Erklärungsmodelle (z.B. „unbewusste Motive“, „sekundärer Krankheitsgewinn“) haben dabei keine diagnostische Bedeutsamkeit erlangt, wenngleich sie verdeckt noch immer vorhanden sind.

Bei einer Konversionsstörung besteht keine Störung des Bewusstseins. Konversionssymptome und dissoziative Symptome mit Störungen des Bewusstseins können gemeinsam auftreten. Das ICD-10 kennt folgende dissoziative Störungen im Sinne von Konversionsstörungen, die mit Ausnahme der erstgenannten zur Kategorie „dissoziative Störungen der Bewegung und der Sinnesempfindungen“ zusammengefasst werden:

F44.2 Dissoziativer Stupor (d.h. Verringerung oder Fehlen willkürlicher Bewegungen),

F44.4 Dissoziative Bewegungsstörung (d.h. motorische Funktionsstörungen),

F44.5 Dissoziative Krampfanfälle (d.h. nichtepileptische Anfälle),

F44.6 Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (d.h. Missempfindungen),

F44.7 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen), gemischt.

Konversionsstörungen sind Funktionsstörungen der Willkürmotorik, der Sensibilität und des Sensoriums ohne organische Ursachen. Sie werden gewöhnlich auch „pseudoneurologische Störungen“ genannt. Dieser Umstand stellt die zentrale Unterscheidung gegenüber den somatoformen Störungen dar, die sich nach dem ICD-10 nur bzw. primär auf vegetativ innervierte Organe beziehen.

Konversionssymptome entsprechen oft den laienhaften Vorstellungen des Patienten von einer körperlichen Erkrankung und stimmen nicht mit den bekannten anatomischen Bahnen und physiologischen Mechanismen überein, sodass sie vom Fachmann relativ leicht als nicht neurologisch bedingte Symptome zu erkennen sind.

Bei einer Konversionssymptomatik passen die Symptome nicht zu den körperlichen Befunden (z.B. trotz scheinbarer Lähmung intakte motorische Funktionen, Blindheit bei normalen Pupillenreaktionen und unauffälligen visuell evozierten Potentialen) und auch nicht zur Anatomie des Nervensystems (z.B. Gefühllosigkeitsempfindungen im Widerspruch zu den Innervationsgebieten des sensorischen Nervensystems).

Bei Konversionsstörungen sind neurologische Erkrankungen ausgeschlossen. Eine Konversionsstörung darf nur dann diagnostiziert werden, wenn eine neurologische oder sonstige organische Verursachung durch eine gründliche medizinische Untersuchung ausgeschlossen werden kann. In unklaren oder rätselhaften Fällen ist durch Verlaufsuntersuchungen auf das später mögliche Auftreten von progressiven neurologischen Störungen zu achten (z.B. multiple Sklerose, systemischer Lupus erythematodes).

Die Betroffenen verleugnen in auffälliger Weise ihre Probleme und Schwierigkeiten und führen diese allein auf die Symptome als solche zurück, und zwar auch dann noch, wenn andere Menschen ihre Probleme und Konflikte längst erkannt haben. Sie sehen keine entsprechenden Zusammenhänge, was sich oft, jedoch nicht immer in einer Gleichgültigkeit gegenüber der Störung bzw. in einem geduldigen Ertragen der Störung äußert. Dieses Phänomen ist als „la belle indifférence“ („schöne Gleichgültigkeit“) bekannt, tritt jedoch nur bei 30-50% der Patienten mit Konversionsstörungen auf. Die Symptomatik hilft den Betroffenen, einem unangenehmen seelischen Konflikt zu entgehen oder indirekt Abhängigkeit oder Verstimmung auszudrücken.

Während bei einer dissoziativen Störung ein überzeugender Zusammenhang zwischen einem auslösenden Ereignis bzw. Konflikt und der aktuellen Symptomatik gefunden werden muss (der Ausschluss organischer Ursachen reicht nicht aus zur positiven Diagnose), ist dies bei einer somatoformen Störung nicht notwendig.

Der Grad der Behinderung durch die Symptome kann wechseln und hängt auch von der Zahl und der Art der anwesenden Personen sowie vom emotionalen Zustand des Betroffenen ab. Neben den zentralen und konstanten Symptomen von Bewegungsverlust oder Empfindungsstörungen kann zusätzlich auch ein Aufmerksamkeit suchendes Verhalten unterschiedlichen Ausmaßes auftreten.

Dissoziative Störungen sind psychogen verursachte Störungen, d.h. sie sind bedingt durch traumatisierende Ereignisse, unlösbare oder unerträgliche Konflikte oder gestörte Beziehungen. Diese Störungen wurden früher unter dem Einfluss der Psychoanalyse als „Hysterie“ bzw. „Konversionsneurose“ bezeichnet. Im ICD-9 wurde dafür der Begriff der „hysterischen Neurose“ verwendet (Kode 300.1).

Eine Konversionsstörung, d.h. eine körperliche Dissoziationssymptomatik, ist oft mit kognitiven Dissoziationssymptomen (z.B. dissoziativer Amnesie) verbunden. Dies wurde bislang vor allem bei dissoziativen Krampfanfällen nachgewiesen, dürfte aber auch für andere Konversionsstörungen gelten, wie neueste Daten belegen. Demnach ist anzunehmen, dass den körperlichen und den kognitiven Dissoziationssymptomen ähnliche psychische Prozesse zugrunde liegen.

Abnorme Laborbefunde sind nicht vorhanden. Wenn organische Auffälligkeiten gegeben sind, schließen diese die Diagnose einer Konversionsstörung nicht aus. Dies gilt vor allem dann, wenn sie die Symptomatik nicht vollständig erklären können. Nach mehreren Jahren kann sich eine vermeintliche Konversionsstörung mitunter als organisch begründete Störung herausstellen. Die vorläufige Diagnose einer Konversionsstörung muss daher durch den Längsschnittverlauf abgesichert werden.

Ältere Studien haben bei einem Viertel bis zur Hälfte der ursprünglich als Konversionsstörung diagnostizierten Symptome eine organische Ursache gefunden. Als Folge wesentlich besserer diagnostischer Untersuchungsmethoden sowie aufgrund erhöhter Bewusstheit und besseren Wissensstandes über diese Störung sind derartige Fehldiagnosen nach neueren Studien viel seltener geworden. Die Wahrscheinlichkeit einer Konversionsstörung wird erhöht durch andere früher aufgetretene, organisch nicht erklärbare (Konversions-)Symptome, vor allem wenn früher eine eindeutige Somatisierungsstörung gegeben war.

Konversionssymptome beginnen meistens akut, dauern gewöhnlich nur kurz an und weisen oft eine gute Spontanremission auf. Ohne Chronifizierung remittieren Konversionssymptome bei stationären Patienten meistens innerhalb von zwei Wochen. 20-25% der Betroffenen erleben einen Rückfall innerhalb eines Jahres. Bei einer Minderheit besteht eine chronifizierte, meist monomorphe Symptomatik.

Folgende Aspekte und Kriterien sprechen für eine relativ gute Prognose:

l akuter Beginn,

l jüngere Patienten (vor allem nach einem Trauma),

l gut definierbare Auslösesituationen,

l umschriebene psychosoziale Belastungsfaktoren (bestimmte Stressfaktoren),

l gute prämorbide Gesundheit,

l keine psychische Komorbidität,

l kurzer Zeitraum zwischen dem Auftreten der Symptomatik und deren Behandlung,

l kein laufendes Entschädigungs- und Pensionsverfahren.

Je länger die Dauer, je ausgeprägter die Einschränkung, je schwerer die zugrunde liegende Psychopathologie und je größer der sekundäre Krankheitsgewinn (z.B. Zuwendung, Entlastung von Alltagspflichten, Krankenstand, Pension), umso schlechter ist die Prognose. Konversionssymptome sind nicht an sich krankhaft, sondern können Ausdruck bestimmter kultureller Gegebenheiten und religiöser Rituale sein. Umfallen mit einem Verlust oder einer Veränderung des Bewusstseins kommt in zahlreichen Kulturen vor und spiegelt lokale kulturelle Vorstellungen von akzeptablen und glaubhaften Möglichkeiten wider, wie Leiden ausgedrückt werden kann. Die Krankheitswertigkeit der Symptome resultiert nach dem DSM-IV aus dem damit verbundenen Leidensdruck.

Die Lebenszeitprävalenz von Konversionsstörungen beträgt nach Studien in den USA und Skandinavien ca. 0,5%. In neurologischen Spezialkliniken ist der Anteil an Konversionsstörungen größer (1-4%). Im ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Bereich sind dagegen kaum entsprechende Personen zu finden.

Nach mehreren Studien kommen Konversionsstörungen häufiger vor bei Personen mit niedrigerem Bildungsniveau, niedrigerem sozioökonomischen Status, ländlichen Gegenden und präindustriellen Gesellschaften. Aufgrund von Selektionseffekten ist jedoch vor undifferenzierten Verallgemeinerungen zu warnen. Konversionsstörungen sind bei Frauen häufiger zu finden (zwei- bis zehnmal so oft), treten aber auch bei Männern in bestimmten Situationen verstärkt auf (Krieg, Arbeitsunfälle). Vor allem bei Frauen kommen Konversionsstörungen bevorzugt auf der linken Körperseite vor. Wenngleich alle Altersgruppen davon betroffen sein können, findet sich doch ein Häufigkeitsgipfel zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr. Konversionssymptome sind bei Kindern unter 10 Jahren gewöhnlich auf Gehschwierigkeiten oder Anfälle beschränkt. Konversionsstörungen kommen bei Verwandten von Personen mit Konversionsstörungen gehäuft vor. Konversionsstörungen kommen in der Dritten Welt häufiger vor, was die Bedeutung soziokultureller Faktoren belegt. Mit zunehmendem Entwicklungsstand nimmt die Auftretensrate ab.

Differenzialdiagnostisch muss vor allem auf die Abgrenzung gegenüber komplex partiellen oder frontalen Anfällen geachtet werden, wenngleich eine Komorbidität möglich ist. Auffällige „hysteriforme“ Reaktionen auf schwere organische Erkrankungen dürfen ebenfalls nicht mit dissoziativen Störungen verwechselt werden.

3.1.1. Dissoziative Bewegungsstörungen

Neben den allgemeinen Kriterien für eine dissoziative Störung bestehen bei einer dissoziativen Bewegungsstörung (F44.4)

l entweder ein kompletter oder teilweiser Verlust der Bewegungsfähigkeit (dies betrifft alle Bewegungen, die normalerweise der willkürlichen Kontrolle unterliegen, einschließlich der Sprache)

l oder verschiedene oder wechselnde Grade von Koordinationsstörungen, Ataxie oder der Unfähigkeit ohne Hilfe zu stehen.

Dissoziative Bewegungsstörungen, d.h. motorische Funktionsstörungen ohne organische Ursachen, haben eine große Ähnlichkeit mit fast jeder Form von Ataxie, Apraxie, Akinese, Aphonie, Dysarthrie, Dystonie, Dyskinesie, Paresen oder Tremor. Zu den häufigsten motorischen Funktionsstörungen zählen muskuläre Schwächen und Paresen, vor allem der Arme und der Beine. Nacken, Rumpf, Gesicht und Zunge sind dagegen kaum von psychogenen Lähmungen betroffen. Früher wurde auch der Schreibkrampf unter der Bezeichnung „Beschäftigungsneurose“ zu den psychogenen Störungen gezählt. Ein Schreibkrampf ist eine durch eine Beschäftigung bewirkte Dystonie und besteht aus tonischen Verkrampfungszuständen der Hand- und der Fingerbeugemuskeln, die nach kurzer Schreibleistung auftreten und den Gebrauch von Schreibgerät be- oder verhindern. Die Störung wird heute (wie alle Dystonien) als primär hirnorganisch fundiert angesehen.

Häufigere dissoziative Bewegungsstörungen werden im Folgenden beschrieben.

3.1.1.1. Dissoziative Gang- und Standstörung

Unterschiedliche Formen und verschiedene Grade mangelnder Koordination (Ataxie) in den Beinen führen zu einem bizarren Gang oder zur Unfähigkeit ohne Hilfe zu stehen (Astasie) oder zu gehen (Abasie).

Die Symptomatik äußert sich als Schwäche, Gleichgewichtsstörung, unökonomische Ruhehaltung mit verschwenderischem Einsatz von Muskelkraft, kraftaufwendige Bewegungsmuster und Haltungen (sehr unökonomische Körperhaltung, bizarre Gangbilder (z.B. Hüpfgang), auffällige und übertriebene Verlangsamung des Bewegungsablaufs („Zeitlupentempo“), „Fast-Ausrutschen“ beim Gehen, Zittern oder Schritthemmung, kleinschrittiges, übervorsichtiges Vorwärtstasten und Gehen wie auf Eis, Rudern der Arme, frequenzvariabler Tremor, plötzliche Ausfallschritte, plötzliches Einknicken ohne Hinfallen, Haltsuchen am Begleiter, spontane Fluktuation von Stand und Gang, kurz dauernde Schwankungen beim Gehen und Stehen (vor allem bei suggestiver Provokation), Stand- und Gangunsicherheit bei erhaltener Funktion im Liegen, zunehmende Schwankbewegungen aus einem ursprünglich sicheren Stand beim Rhomberg-Test (Fallneigung zum Untersucher) und anschließende Besserung bei entsprechender Ablenkung. Bei ungewohnten Bewegungen (z.B. Rückwärtslaufen) besteht ein normaler Bewegungsablauf.

Die Störung geht oft einher mit einer psychomotorischen Ausdruckssymptomatik, z.B. manirierter Handhaltung, Gestikulieren mit den Armen, Griff zum Bein, leidendem oder angestrengtem Gesicht, Stöhnen oder Hyperventilation. Die Symptomatik macht bis zu 1% der Aufnahmen auf Neurologien aus.

Nach einer deutschen Studie zeigt sich bei dissoziativen Gang- und Standstörungen keine Besserung mehr, wenn die Symptome vor der stationären Aufnahme bereits länger als 4 Monate bestanden haben, d.h. Konversionsstörungen weisen entweder eine rasche Remission auf (stationär oft innerhalb von 2-3 Wochen) oder sie neigen zur Chronifizierung wie die Symptome einer multiplen somatoformen Störung.

3.1.1.2. Dissoziative Lähmung

Die Lähmung kann partiell, mit schwachen oder langsamen Bewegungen oder vollständig sein. Sie kann zusammen mit einem Zittern oder Schütteln der betroffenen Extremitäten auftreten.

Man unterscheidet dissoziative Mono-, Hemi-, Para- und Tetraplegien (-paresen). Menschen mit dissoziativen Lähmungen entwickeln die Symptomatik entsprechend ihres Körperbildes, weisen oft nur eine Lähmung über ein Gelenk auf, haben meist normale Muskelreflexe und keine Atrophien, zeigen bei Ablenkung eine synergistische Mitinnervation angeblich gelähmter Muskeln, unternehmen bei Aufforderung keine Bewegungsausführung der entsprechenden Extremitäten, aktivieren agonistische und antagonistische Muskelgruppen gleichzeitig, lassen nach dem Halten und dem anschließenden plötzlichen Loslassen den Arm nicht sofort herabfallen (was auf die vorhandene Muskelanspannung hinweist), zeigen Schutzreflexe (z.B. fällt der Arm beim Loslassen nicht auf das Gesicht), machen beim Herabfallen des Armes nicht die normalerweise vorhandene Suppinationsbewegung (Nachobenwendung) und zeigen bei einer dissoziativen Paraplegie keine Spastizität, keine Pyramidenbahnzeichen, keine Blasen- und Mastdarmstörungen.

Die Betroffenen entwickeln bei ärztlichen Korrekturversuchen und Kraftprüfungen übertrieben wirkende Kraftanstrengungen in nicht betroffenen Muskelgruppen mit oft ausgeprägter Begleitmimik und Begleitgestik. Sie zeigen einen Widerstand gegen passive Bewegungsprüfungen sowie neurologisch inkonsistente, anatomisch und physiologisch nicht zuordenbare Ausfälle. Die Lähmung ist im Schlaf und bei Routinetätigkeiten aufgehoben.

3.1.1.3. Dissoziativer Tremor

Neben verschiedenen organischen Formen eines Tremors gibt es auch einen früher „psychogen“ genannten Tremor. Ein übertriebenes Zittern oder Schütteln kann bei einer oder mehreren Extremitäten oder am ganzen Körper auftreten. Das „hysterische“ Zittern ist nicht nur bei Frauen bekannt, sondern auch bei vielen Soldaten des 1. Weltkriegs.

Ein psychogener Tremor ist bei folgenden Zeichen zu vermuten:

l plötzlicher Beginn und/oder vollständige Remission,

l ungewöhnliche Kombination von Ruhe- und Aktionstremorformen,

l Abnahme von Stärke und Häufigkeit des Tremors bei Ablenkung,

l Zeichen einer „Koaktivierung“: beim passiven Durchbewegen der Extremität ist eine willkürliche Aktivierung von Agonisten und Antagonisten spürbar (beim Vorhalten der Hände bewirkt dies eine abnorme Position der zitternden Extremitäten).

3.1.1.4. Dissoziativer Schwindel

Schwindel als Gefühl das Gleichgewicht zu verlieren kommt häufig vor und ist in mindestens 30-40% der Fälle „psychogen“. Schwindel tritt nicht nur bei vielen organischen Störungen und verschiedenen psychischen Störungen (Angststörungen, depressiven Störungen, somatoformen Störungen) auf, sondern kommt auch als dissoziative Störung vor.

Schwindel als Konversionsstörung kann dann diagnostiziert werden, wenn eine auslösende psychische Symptomatik oder eine psychosoziale Belastungssituation identifizierbar ist. Der Boden schwindet, wirkt unsicher und bietet zu wenig Halt, man taumelt, schwankt, fühlt sich wie betrunken, hat Angst zu stürzen und den anderen hilflos ausgeliefert zu sein.

Ein Dauerschwindel tritt häufiger auf als ein Attackenschwindel. Daneben bestehen oft vegetative Symptome (Schwitzen, Herzrasen, Atemnot, Engegefühle, Leeregefühle im Kopf). Häufig entwickelt sich ein Vermeidungsverhalten.

3.1.1.5. Dissoziative Aphonien und Dysphonien

Eine dissoziative Aphonie besteht im plötzlichen Verlust der Stimme für einige Stunden bis mehrere Tage. Es ergibt sich eine völlige Tonlosigkeit der Stimme, der Betroffene kann nur noch flüstern. Die Störung kann nach dem Verschwinden neuerlich auftreten.

Funktionelle Dysphonien sind Stimmstörungen mit Veränderungen des Stimmklanges sowie mit Leistungsminderung der Stimme ohne primär organische Veränderungen der Stimmlippen. Die Betroffenen leiden unter Heiserkeit, Stimmschwäche, Räusperzwang, Missempfindungen wie Brennen, Trockenheit, Schmerzen, Druck- und Spannungsgefühlen. Emotionale Faktoren beeinträchtigen den Stimmeinsatz, die Klangfarbe und die Tonhöhe. Die Symptome entwickeln sich oft schleichend, bei mehr als der Hälfte nach einem grippalen Infekt oder einer Infektion im Bereich von Mund und Hals und wechseln situativ in Intensität und Ausprägung. Oft bestehen auch psychische Symptome (Erschöpfungsgefühle, Niedergeschlagenheit, Müdigkeit und soziale Unsicherheit).

Man unterscheidet eine hypofunktionelle Dysphonie (leise, gehauchte Stimme mit geringer Modulation), die häufig bei Menschen mit Erschöpfungszuständen und Depressionen verbunden ist, von einer hyperfunktionellen Dysphonie (zu laute, zu hohe, mitunter kippende Stimme mit harten Stimmeinsätzen, schlechter Vokalausformung und rauem Stimmklang sowie mit einer Neigung zur Verkrampfung des Kehlkopfeinganges; die Stimme klingt gequält, stöhnend und ächzend, die Artikulation ist mühsam).

3.1.1.6. Dissoziative Schluckbeschwerden (Globus hystericus)

Stressbedingte Verspannungen der Schluck- und Halsmuskulatur können ein Globusgefühl bewirken. Oft wird das Globusgefühl durch eine plötzliche Trockenheit des Halses ausgelöst. Dissoziative Schluckbeschwerden wurden früher als „globus hystericus“ bezeichnet. Wenn die Schluckbeschwerden mit einer identifizierbaren psychischen oder psychosozialen Problematik zusammenhängen, kann in bestimmten Fällen von einer dissoziativen Schluckstörung gesprochen werden, anderenfalls sollte man die Symptomatik eher als Variante einer somatoformen autonomen Funktionsstörung ansehen.

3.1.2. Dissoziative Krampfanfälle

Dissoziative Krampfanfälle (F44.5 sind nach den Forschungskritierien des ICD-10 folgendermaßen definiert:

A. Die allgemeinen Kriterien für eine dissoziative Störung (F44) müssen erfüllt sein.

B. Plötzliche und unerwartete krampfartige Bewegungen, die sehr an verschiedene Formen epileptischer Anfälle erinnern, aber nicht mit einem Bewusstseinsverlust einhergehen:

C. Kriterium B geht nicht einher mit Zungenbiss, schweren Hämatomen oder Verletzungen aufgrund eines Sturzes oder mit Urininkontinenz

Dissoziative Krampfanfälle (F44.5) sind nichtepileptische Anfälle (engl. „pseudoseizures“) mit plötzlichen und unerwarteten krampfartigen Bewegungen ohne Bewusstseinsverlust (die Anfälle können sich aber auch allmählich entwickeln). Sie weisen typischerweise ein unauffälliges EEG während und zwischen den Anfällen auf.

Die Art der Anfälle kann recht unterschiedlich sein (unilateral oder bilateral, mit tonischen, klonischen, tonisch-klonischen oder nicht zielgerichteten heftigen Bewegungskomponenten).

Die Darstellung generalisierter Anfälle kommt häufiger vor als die Präsentation fokaler Anfälle. Dissoziative Anfälle können alle Ausdrucksformen zwischen „Bewegungssturm“ und „Totstellreflex“ annehmen.

Die Symptomatik ähnelt verschiedenen Formen epileptischer Anfälle, wobei jedoch Kriterien wie Zungenbiss, Urininkontinenz, schweres Hämatom oder Verletzungen aufgrund eines Sturzes fehlen. Schmerzhafte Positionen während des Anfalls können meistens vermieden werden. Anstelle des Bewusstseinsverlusts tritt ein stupor- oder tranceähnlicher Zustand auf. Einer Aura ähnliche Sensationen wie Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen oder Atemnot können jedoch vorhanden sein.

Die Anfälle ereignen sich bevorzugt vor Publikum und meist in vertrauter Umgebung, gewöhnlich tagsüber, kaum in der Nacht. Der Verlauf ist oft szenisch dramatisch.

Ein Anfall dauert mit durchschnittlich über zwei Minuten gewöhnlich viel länger als ein epileptischer Anfall und tritt auch häufiger auf, nicht selten mehrfach pro Tag. Nach dem eigentlichen Anfall besteht oft ein verlängerter Pseudostatus.

Die Anfälle können recht unterschiedlich sein (z.B. unilateral, bilateral, tonisch, klonisch, tonisch-klonisch, nicht zielgerichtet, kräftig ausfahrende Bewegungen). Rhythmische Beckenstöße, unkoordinierte Bewegungen der Arme und Beine mit Stoßen oder Beißen können auftreten. Nur sehr selten findet man einen klassischen „arc de cercle“. Der Gesichtsausdruck wirkt dramatisch, die Pupillen sind erweitert, die Augen sind auf den Boden gerichtet, Lautäußerungen können vorkommen.

Man kann drei häufige Anfallstypen unterscheiden:

1. Ohnmachtsanfälle. Die Betroffenen sinken langsam zu Boden, ohne sich zu verletzen, wirken über längere Zeit bewusstlos, ohne dass Krämpfe oder Veränderungen der kardiovaskulären Befindlichkeit auftreten, und können nicht auf äußere Reize reagieren, obwohl sie nicht bewusstlos sind.

2. Wutanfälle. Die Betroffenen stoßen einen Schrei aus, fallen zu Boden und vermitteln den Eindruck, dass sie mit sich oder anderen kämpfen. Derartige Anfälle ereignen sich oft in Situationen, denen man sich nicht gewachsen fühlt, stellen einen Ausdruck von Wut oder Frustration dar und kommen eher bei minderbegabten oder sozial deprivierten Personen vor.

3. Abreaktion. Die Anfälle werden häufig durch eine Hyperventilation ausgelöst, der Bewegungsmuster folgen, die für einen Beobachter wie ein Sexualakt ausschauen und bis zu mehreren Stunden andauern können. Eine genaue Abgrenzung gegenüber einer Hyperventilationstetanie ist erforderlich.

Menschen mit dissoziativen Krampfanfällen haben in der Kindheit oft traumatisierende körperliche und/oder sexuelle Gewalterfahrungen erlebt, die im Laufe des weiteren Lebens nicht verarbeitet wurden. Bei ca. 40% findet man in der Vorgeschichte einen sexuellen Missbrauch. Massive Vernachlässigung als Kind kann ebenfalls gegeben sein.

Dissoziative Anfälle können auch in Verbindung mit epileptischen Anfällen auftreten. Nach einer Studie besteht bei bis zu 25% der Epilepsiepatienten eine Komorbidität von epileptischen und nichtepileptischen Anfällen.

Nach anderen Angaben weisen 5-10% der Epileptiker zusätzlich dissoziative Krampfanfälle auf, was die Differenzialdiagnose erschweren kann.

Die Unterscheidung zwischen dissoziativen und fokalen Anfällen ist oft nicht einfach. Nichtepileptische Anfälle treten häufiger auf bei Epilepsiepatienten mit frühkindlichen Hirnschädigungen und sekundären kognitiven Defiziten.

Bei amerikanischen Video-EEG-Untersuchungen an Patienten mit Anfällen wiesen ein Fünftel bis zu einem Drittel der ambulanten Patienten und bis zur Hälfte der stationären Patienten dissoziative Anfälle auf.

Die folgenden differenzialdiagnostischen Merkmale sprechen für einen dissoziativen Krampfanfall:

l Augen meist geschlossen,

l keine weite lichtstarre Pupille oder Blickdeviation,

l erhaltener Cornealreflex (Blinzelreflex),

l Fehlen von Blutdruckspitzen und Zyanose (Blaufärbung der Haut),

l Zungenbiss sehr selten, dann jedoch eher multipel oder an der Zungenspitze,

l Einnässen und Einkoten nur sehr selten,

l dysrhythmische Bewegungsmuster in der klonischen Phase,

l normales EGG während und kurze Zeit nach dem Anfall,

l normaler Prolaktinspiegel 15-30 Minuten nach dem Anfall (ein erhöhter Prolaktinspiegel besteht beim epileptischen Anfall in 90%, beim fokal komplexen Anfall in 50% aller Fälle),

l im Vergleich zu fokalen Anfällen werden auftretende Auren bildreicher und szenischer beschrieben, die Anfälle dauern länger an und die Bewegungsabläufe sind weniger stereotyp,

l Nachweis schwerer biographischer Traumatisierungen in der Vorgeschichte und Hinweise auf enge zeitliche Zusammenhänge zwischen den Anfällen und bestimmten Ereignissen oder Situationen.

Die grössten differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten treten bei der Abklärung von Frontallappenanfällen auf, die oft mit starken Affekten wie Angst einhergehen (dazu wird die Video-EEG-Technik eingesetzt).

Unter den Patienten mit dissoziativen Anfällen haben 16-32% echte neurologische Störungen, 19-53% ein abnormes EEG und ein Achtel sogar Spike-and-Wave-Phänomene. Die mögliche Kombination von dissoziativen Krampfanfällen mit Absencen, psychogenen Synkopen, Fugue oder Stupor weist auf die fließenden Übergänge zwischen Konversionsstörungen und mentalen dissoziativen Störungen hin.

Rund ein Viertel der Patienten, die mit der Diagnose eines epileptischen Anfalls in eine neurologische Abteilung eingewiesen werden, leiden unter dissoziativen Anfällen.

75-80% der Patienten mit dissoziativen Anfällen sind weiblich, 83% sind 15-35 Jahre alt. Viele Betroffene haben noch andere psychische Störungen (Depressionen, erhöhte Suizidalität, Persönlichkeitsstörungen, somatoforme Störungen).

Dissoziative Anfälle äußern sich nicht unbedingt in Form von motorischen Bewegungen, sondern können auch als Reaktionsunfähigkeit mit Amnesie auftreten. Dies steht oft in Zusammenhang mit Flashbacks (lebhaften Wiedererinnerungen) im Rahmen posttraumatischer Belastungsstörungen (Vergewaltigung, sexueller Missbrach, körperliche Gewalterfahrungen). Nicht selten sind derartige Erscheinungen der Grund, dass irrtümlich ein petit-mal-Anfall vermutet wird.

3.1.3. Dissoziative Sensibilisierungs- und Empfindungsstörungen

Neben den allgemeinen Kriterien des ICD-10 für eine dissoziative Störung bestehen bei einer dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörung (F44.6)

l entweder ein teilweiser oder vollständiger Verlust einer oder aller normalen Hautempfindungen an Körperteilen oder am ganzen Körper

l oder ein teilweiser oder vollständiger Seh-, Hör- oder Riechverlust.

Dissoziative Sensibilitätsstörungen äußern sich meist als Hyperästhesien, Parästhesien und Anästhesien. Die Begrenzung ist bei den oberen Extremitäten handschuhförmig, weiter proximal (näher zur Körpermitte) ringförmig und an den unteren Extremitäten socken- oder stumpfförmig. Die subjektive Gliederordnung entspricht oft der Begrenzung durch Bekleidungsstücke und spiegelt die naiven medizinischen Vorstellungen des Betroffenen wider, d.h. die Grenzen anästhetischer Hautareale entsprechen oft eher den Vorstellungen des Patienten über Körperfunktionen als den medizinischen Tatsachen.

Es können auch unterschiedliche Ausfälle der sensorischen Modalitäten bestehen, die nicht Folge einer neurologischen Störung sind. Sensorische Ausfälle können von Klagen über Parästhesien (Missempfindungen) begleitet sein. Vollständige Seh- oder Hörverluste sind bei dissoziativen Störungen selten. Dissoziative Sensibilitätsstörungen sind im Gegensatz zu organisch bedingten Störungen im Alltag oft weniger hinderlich.

Typische Störungsbilder sind:

1. Hyperästhesie. Es besteht eine Überempfindlichkeit im Sinne einer verstärkten Schmerzwahrnehmung.

2. Anästhesie bzw. Hypästhesie. Es handelt sich dabei um fehlende bzw. stark verminderte Berührungsempfindungen, die bei dissoziativen Störungen – entsprechend den laienhaften Vorstellungen – streng an der Mittellinie des Körpers orientiert sind. Das Fehlen jeglichen Schmerzempfindens kann sehr eindrucksvoll sein und bedeutete im Mittelalter den sicheren Beweis, mit dem Teufel im Bunde zu sein.

3. Dissoziative Hörstörung. Die Hörstörung kann uni- oder bilateral auftreten und als partieller oder totaler Hörverlust erlebt werden. Eine dissoziative Schwerhörigkeit ist sehr selten. Die Betroffenen verhalten sich anders als Patienten mit organischer Hörminderung. Sie fixieren z.B. im Gespräch nicht die Lippen des Gesprächspartners, wenden nicht das gesunde Ohr anderen Personen zu oder erhöhen nicht die Lautstärke im Gespräch. Die Störung kann situativ variieren (beeinträchtigt in Testsituationen, unbeeinträchtigt in unbeobachteten und ungezwungenen Gesprächssituationen).

4. Dissoziative Sehstörung. Psychogene Sehstörungen äußern sich häufig als Verlust der Sehschärfe, Abnahme der Tiefenschärfe, Verschwommen- oder „Tunnelsehen“ (röhrenförmiges Sehen). Sie können gelegentlich in ein- oder beidseitiger Blindheit bzw. in Gesichtsfeldeinschränkungen bestehen. Eine völlige Blindheit ist selten. Trotz der Klagen über den Sehverlust können sich die Betroffenen oft gut orientieren und bewegen. Andererseits treten psychogene Sehstörungen nicht selten in psychosozialen Belastungssituationen auf, die ein gutes Sehvermögen erfordern (z.B. bei Piloten im Kriegseinsatz), was auf die psychosozialen Auslösefaktoren hinweist. Die Pupillenmotorik und der optokinetische Nystagmus (Fixieren eines Objektes im bewegten Gesichtsfeld) sind erhalten. Es fehlt die Gesichtsfeldzunahme bei größerer Entfernung.

5. Pseudohalluzinationen. Es handelt sich dabei um nicht organische und nicht psychotische Trugwahrnehmungen mit naiven oder phantastischen Inhalten bei sonst intaktem Realitätsurteil. Pseudohalluzinationen gelten im DSM-IV als ein mögliches Symptom bei einer Somatisierungsstörung.

6. Dissoziative Anosmie. Es besteht ein organisch nicht erklärbarer Verlust des Geruchssinns.

3.2. Somatoforme Störungen

Somatoforme Störungen sind in den klinisch-diagnostischen Leitlinien des ICD-10 folgendermaßen charakterisiert:

l Körperliche Symptome ohne organische Ursachen werden den Ärzten wiederholt präsentiert.

l Die Betroffenen fordern hartnäckig medizinische Untersuchungen trotz des wiederholten Vorliegens negativer Befunde und trotz der Versicherung der Ärzte, dass die Symptome keine körperlichen Ursachen haben.

l Wenn körperliche Faktoren vorhanden sind, erklären sie nicht die Art und das Ausmaß der Symptome oder das Leiden und die innere Beteiligung der Patienten.

l Selbst wenn Beginn und Fortdauer der Symptome in engem Zusammenhang mit unangenehmen Lebensereignissen, Schwierigkeiten und Konflikten stehen, lehnen die Patienten gewöhnlich die ärztlichen Versuche ab, die Möglichkeiten einer psychischen Ursache zu diskutieren.

l Aufgrund des mangelnden Verständnisses der Patienten für die psychischen Ursachen ihrer Symptome ist die Arzt-Patient-Beziehung bald für beide Seiten enttäuschend.

l Häufig besteht ein gewisses Aufmerksamkeit suchendes (histrionisches) Verhalten, besonders bei Patienten, die ihre Ärzte nach allen unergiebigen Untersuchungen nicht von den organischen Ursachen überzeugen bzw. zu weiteren entsprechenden Untersuchungen und Behandlungen veranlassen konnten.

Somatoforme Symptome treten nach repräsentativen Untersuchungen in der Bevölkerung relativ häufig auf, sodass diese allein für die Diagnostik nicht ausreichend sind. Nicht die Symptomatik allein, sondern das damit verbundene erhebliche subjektive Leiden und die damit einhergehende Beeinträchtigung im sozialen, beruflichen oder familiären Bereich sowie die Bewertung, Verarbeitung und Bewältigung der aktuellen Symptome bestimmen in entscheidender Weise, ob die Betroffenen eine ständige Krankenrolle einnehmen und andauernd medizinische Einrichtungen aufsuchen.

Das Kriterium einer erheblichen Lebensbeeinträchtigung steht in Übereinstimmung mit der Diagnose anderer psychischer Störungen, wie z.B. einer depressiven Episode oder einer Angststörung, wo ebenfalls eine klinisch relevante subjektive oder objektive Behinderung im Sinne einer bestimmten Schwere der Symptomatik gegeben sein muss.

Die Diagnose einer somatoformen Störung erfordert weder den Nachweis einer organischen Ursache (im Sinne einer „echten“ körperlichen Erkrankung mit psychogener Überlagerung) noch die Aufdeckung einer psychischen Verursachung (z.B. im Sinne eines krankmachenden Konflikts). Die Dichotomie „organisch versus nicht organisch“ wird bei der Diagnose somatoformer Störungen oft überschätzt.

Eine somatoforme Störung ist auch dann gegeben, wenn eindeutig eine organische Ursache der körperlichen Symptome nachweisbar ist (z.B. bei Rückenschmerzen oder chronischen Unterbauchbeschwerden), die Schwere, das Ausmaß, die Vielfalt und die Dauer der Beschwerden sowie die psychosozialen Beeinträchtigungen durch den organischen Befund jedoch nicht ausreichend erklärbar sind.

Bei den somatoformen Störungen geht es nicht primär um den Nachweis oder die Widerlegung einer psychischen Ursache für die Störung, sondern um die Beschreibung eines typischen Verhaltensmusters, bei dem neben Symptomen, wie sie in der Medizin zur Diagnostik allgemein üblich sind, auch typische kognitive Überzeugungen der Patienten (z.B. subjektive Krankheitstheorien) und bestimmte Interaktionsmuster (Art der Arzt-Patient-Beziehung, soziales Verhalten) von Bedeutung sind.

Menschen mit somatoformen Störungen haben nicht einfach nur (im Sinne einer statischen Definition) die Eigenschaft, vielfältige körperliche Symptome zu entwickeln, sondern auch (im Sinne einer prozesshaften und interaktionellen Definition) das Bedürfnis, diese ständig durch Kontakte mit Ärzten untersuchen und behandeln zu lassen.

Daraus ergibt sich die Schlussfolgerung, dass eine breit angelegte Aufklärung der Bevölkerung und ein adäquater, verständnisvoller und geduldiger Umgang der Ärzte mit den Betroffenen einen entscheidenden Behandlungsfaktor darstellen, der über die übliche organische Ausschlussdiagnostik und die routinemäßige Verschreibung von unspezifisch wirkenden Medikamenten weit hinausgeht.

Mit der Bezeichnung „somatoform“ werden bei derart definierten körperlichen Störungen, wo das Krankheitsverhalten und das Krankheitserleben eine zentrale Rolle spielen, andere, früher verwendete Begriffe wie z.B. „psychogen“, „funktionell“, „vegetativ“, „psychosomatisch“ ersetzt.

Bei Menschen mit somatoformen Störungen findet man eine längere Symptomdauer, längere Krankenstände, häufigere Arztbesuche und Klinikaufenthalte als bei vielen anderen Patienten mit vorwiegend psychischen Störungen und Verhaltensstörungen.

Somatoforme Störungen sind ein Musterbeispiel dafür, wie wichtig in Zukunft die Zusammenarbeit von Ärzten, Psychologen und Psychotherapeuten ist. Menschen mit somatoformen Störungen finden sich meistens in der Praxis von Hausärzten und Internisten, weniger bei Psychiatern.

Das ICD-10 nennt sieben Gruppen somatoformer Störungen:

F45.0 Somatisierungsstörung

F45.1 undifferenzierte Somatisierungsstörung

F45.2 hypochondrische Störung

F45.3 somatoforme autonome Funktionsstörung

.30 Herz und kardiovaskuläres System

.31 oberer Gastrointestinaltrakt

.32 unterer Gastrointestinaltrakt

.33 respiratorisches System

.34 urogenitales System

.38 sonstige Organe oder Organsysteme

F45.4 anhaltende somatoforme Schmerzstörung

F45.8 sonstige somatoforme Störungen

F45.9 nicht näher bezeichnete somatoforme Störung

Tab. 1: Somatoforme Störungen nach dem ICD-10 im Überblick

F45.0 Somatisierungsstörung	l Seit mindestens zwei Jahren anhaltende multiple und wechselnde körperliche Symptome ohne ausreichende organische Ursachen. l Die Sorgen über die körperlichen Symptome führen zu mehrfachen Arztkontakten oder Zusatzuntersuchungen in der Primärversorgung oder bei Spezialisten. l Die ärztlichen Feststellungen, dass keine ausreichende körperliche Ursache für die Symptomatik besteht, werden nicht oder nur kurz akzeptiert. Insgesamt müssen mindestens 6 von 14 Symptomen aus 2 von 4 verschiedenen Organbereichen vorhanden sein (gastrointestinale Symptome, kardiovaskuläre Symptome, urogenitale Symptome, Haut- und Schmerzsymptome).
F 45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung	Unvollständige Somatisierungsstörung: die Kriterien der Somatisierungsstörung sind nur unvollständig erfüllt (kürzere Dauer, weniger Arztbesuche, weniger Symptome), d.h. es handelt sich um eine Restkategorie.
F 45.2 Hypochondrische Störung	Seit mindestens sechs Monaten anhaltende Überzeugung, an höchstens zwei schweren körperlichen Krankheiten zu leiden, die durch ärztliche Informationen nicht korrigiert werden kann. Die ständigen körperbezogenen Sorgen führen zu Leidenszuständen, Einschränkungen der Lebensmöglichkeiten und Arztbesuchen. Die Dysmorphophobie als anhaltende Beschäftigung mit einer vom Betroffenen angenommenen Entstellung oder Missbildung stellt im ICD-10 (anders als im amerikanischen DSM-IV) eine Variante der hypochondrischen Störung dar.
F 45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung	Nichtorganische vegetative Erregung in folgenden Bereichen: .30 Herz und kardiovaskuläres System .31 oberer Gastrointestinaltrakt .32 unterer Gastrointestinaltrakt .33 respiratorisches System .34 urogenitales System .38 sonstige Organe oder Organsysteme Speziell müssen mindestens 3 vegetative Symptome vorhanden sein: l mindestens 2 von 5 (eher gut objektivierbaren) vegetativen Symptomen (Herzklopfen, Schweißausbrüche, Mundtrockenheit, Hitzewallungen/Erröten, Druckgefühl im Epigastrium/Kribbeln oder Unruhe im Bauch), l ein weiteres von 7 aufgezählten vegetativen Symptomen.
F 45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung	Seit mindestens sechs Monaten kontinuierlich an den meisten Tagen anhaltende, schwere und belastende Schmerzsymptomatik ohne ausreichende organische Ursache, die im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit des Patienten steht.
F 45.8 Sonstige somatoforme Störungen	Darunter fallen nicht durch das autonome Nervensystem vermittelte, jedoch auf bestimmte Systeme oder Körperteile (z.B. Haut) begrenzte Symptome mit Leidensdruck ohne organische Ursachen.
F45.9 nicht näher bezeichnete somatoforme Störung	Sonstige somatoforme Störungen, die nicht in die erwähnten Kategorien passen.

Das amerikanische Diagnoseschema DSM-IV unterscheidet ebenfalls sieben Gruppen somatoformer Störungen, weist jedoch einige Unterschiede gegenüber dem ICD-10 auf:

300.81 Somatisierungsstörung

300.81 undifferenzierte somatoforme Störung

300.11 Konversionsstörung

mit motorischen Symptomen und Ausfällen

mit sensorischen Symptomen und Ausfällen

mit Anfällen oder Krämpfen

mit gemischtem Erscheinungsbild

307.xx Schmerzstörung (Kodierung nach dem Subtyp)

307.80 Schmerzstörung in Verbindung mit psychischen Faktoren

307.89 Schmerzstörung in Verbindung mit sowohl psychischen Faktoren wie

einem medizinischen Krankheitsfaktor

300.7 Hypochondrie

300.7 körperdysmorphe Störung

300.81 nicht näher bezeichnete somatoforme Störung

3.2.1. Somatisierungsstörung

Eine Somatisierungsstörung (F45.0) wird in den klinisch-diagnostischen Leitlinien des ICD-10 durch folgende Merkmale charakterisiert:

l Charakteristisch sind multiple, wiederholt auftretende und häufig wechselnde körperliche Symptome, die seit mindestens zwei Jahren bestehen.

l Die Symptome können sich auf jeden Körperteil oder jedes Körpersystem beziehen. Zu den häufigsten Symptomen zählen gastrointestinale Beschwerden (wie Schmerz, Aufstoßen, Rumination, Erbrechen, Übelkeit usw.), abnorme Hautempfindungen (wie Jucken, Brennen, Prickeln, Taubheitsgefühle, Wundsein usw.) und Ausschlag. Sexuelle und menstruelle Störungen können ebenfalls vorhanden sein.

l Die Betroffenen weigern sich hartnäckig, den Rat oder die Versicherung mehrerer Ärzte anzunehmen, dass die körperliche Symptome keine organische Ursache haben.

l Die meisten Betroffenen haben in der Primärversorgung und in spezialisierten Einrichtungen bereits zahlreiche negative Untersuchungen und ergebnislose Operationen hinter sich.

l Die Störung beginnt meist im frühen Erwachsenenalter und hat einen chronisch fluktuierenden Verlauf.

l Die Symptome bewirken eine lang dauernde Beeinträchtigung des sozialen, interpersonalen und familiären Verhaltens.

Eine Somatisierungsstörung ist nach den Forschungskriterien des ICD-10 durch 5 Merkmalsbereiche definiert:

A. Es bestehen seit mindestens zwei Jahren anhaltende Klagen über multiple und wechselnde körperliche Symptome, die sich durch keine diagnostizierbare körperliche Krankheit erklären lassen. Eine eventuell vorhandene körperliche Erkrankung kann die Schwere, das Ausmaß, die Vielfalt und die Dauer der körperlichen Beschwerden oder die damit einhergehende soziale Behinderung (Beeinträchtigung familiärer und sozialer Funktionen) nicht erklären. Vegetative Symptome können auftreten, sind jedoch (anders als bei somatoformen autonomen Funktionsstörungen) nicht besonders belastend oder lange anhaltend, sodass sie nicht das Hauptmerkmal darstellen.

B. Die ständigen Sorgen um die Symptome führen zu anhaltenden Leidenszuständen sowie zu mehrfachen (mindestens drei) Konsultationen oder Zusatzuntersuchungen bei Hausärzten oder Spezialisten. Bei Unzugänglichkeit von medizinischen Einrichtungen aus finanziellen oder geographischen Gründen werden ständig unkontrolliert Medikamente eingenommen oder mehrfach örtliche Laienhelfer aufgesucht.

C. Die Betroffenen lehnen hartnäckig die medizinische Feststellung ab, dass es für die körperlichen Symptome keine ausreichenden organischen Ursachen gibt. Die ärztlichen Mitteilungen werden nur für einen kurzen Zeitraum (höchstens einige Wochen lang) oder unmittelbar nach einer organischen Untersuchung akzeptiert.

D. Es treten mindestens 6 von 14 Symptomen aus mindestens 2 von 4 Bereichen auf:

Gastrointestinale Symptome:

l Bauchschmerzen

l Übelkeit

l Gefühl von Überblähung (Blähbauch)

l schlechter Geschmack im Mund oder stark belegte Zunge

l Erbrechen oder Hochkommen (Regurgitation) von Speisen

l häufiger Durchfall oder Austreten von Flüssigkeit aus dem Anus

Kardiovaskuläre Symptome:

l Atemlosigkeit ohne Anstrengung

l Brustschmerzen

Urogenitale Symptome:

l Dysurie (schmerzhafter Harndrang) oder häufige Harnentleerung

l unangenehme Empfindungen im oder um den Genitalbereich

l ungewöhnlicher oder verstärkter vaginaler Ausfluss

Haut- und Schmerzsymptome:

l Fleckigkeit oder Farbveränderungen der Haut

l Schmerzen in den Gliedern, Extremitäten oder Gelenken

l unangenehme Taubheit oder Kribbelgefühle

E. Ausschlusskriterien. Die Störung tritt nicht ausschließlich während einer schizophrenen oder verwandten Störung, einer affektiven Störung oder Panikstörung auf.

Fragebogen zur Somatisierungsstörung nach Rief und Hiller

(die häufigsten empirisch ermittelten ICD-10- und DSM-IV-Symptome)

Kreuzen Sie bitte jene Symptome an, die in den letzten 2 Jahren aufgetreten sind!
1. Kopfschmerzen	O
2. Bauchschmerzen	O
3. Rückenschmerzen	O
4. Gelenkschmerzen	O
5. Schmerzen in den Armen und/oder Beinen	O
6. Brustschmerzen	O
7. Schmerzen im Mastdarm (Rektum), um den After (anale Schmerzen)	O
8. Übelkeit	O
9. Völlegefühl (sich aufgebläht fühlen)	O
10. Druckgefühl in der Herzgegend	O
11. Erbrechen (außer während der Schwangerschaft)	O
12. Heraufkommen und „Wiederkäuen“ von Speisen (Regurgitation)	O
13. „Luftschlucken“, Schluckauf oder Brennen im Brust- oder Magenbereich	O
14. Unverträglichkeit verschiedener Speisen	O
15. schlechter Geschmack im Mund oder stark belegte Zunge	O
16. häufiger Durchfall	O
17. häufiges Wasserlassen	O
18. häufiger Stuhldrang	O
19. Herzklopfen (Palpitationen)	O
20. Druckgefühl, Kribbeln oder Unruhe im Bauch	O
21. Schweißausbrüche (heiß oder kalt)	O
22. Hitzewallungen oder Erröten	O
23. Atemnot (außer bei Anstrengung)	O
24. Beschleunigte Atmung (Hyperventilation) oder schmerzhafte Atmung	O
25. außergewöhnliche Müdigkeit bei leichter Anstrengung	O
26. Koordinations- oder Gleichgewichtsstörungen („Schwindel“)	O
27. Lähmung oder Muskelschwäche	O
28. Schluckbeschwerden oder Kloßgefühl im Hals	O
29. Flüsterstimme (Aphonie)	O
30. Harnverhaltung oder Schwierigkeiten beim Wasserlassen	O
31. unangenehme Taubheit oder Kribbelempfindungen	O
32. nichtepileptische Krampfanfälle	O
Summe (bei mindestens 7 Symptomen Verdacht auf Somatisierungsstörung)

Die Diagnose einer Somatisierungsstörung wird nur dann gestellt, wenn die Symptomatik mit einem chronischen und fluktuierenden Verlauf, mit einem erheblichen subjektiven Leidensdruck sowie mit sozialen, beruflichen oder familiären Beeinträchtigungen verbunden ist.

Depressionen oder Angstzustände sind häufige Begleitsymptome. Die Störung tritt bei Frauen weitaus häufiger auf und beginnt meistens im frühen Erwachsenenalter. Durch die zahlreichen Verschreibungen besteht oft auch ein Missbrauch oder eine Abhängigkeit von Medikamenten (Tranquilizer oder Analgetika). Bei verschiedenen Patienten können gleichzeitig auch andere, nicht somatoforme Störungen vorliegen. Der Aufmerksamkeitsschwerpunkt liegt bei der Somatisierungsstörung auf den Symptomen selbst sowie auf ihren individuellen Auswirkungen, bei der hypochondrischen Störung dagegen auf dem gefürchteten Vorhandensein eines zugrunde liegenden fortschreitenden und ernsthaften Krankheitsprozesses und seinen Behinderungsfolgen.

3.2.2. Undifferenzierte Somatisierungsstörung

Eine undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1) ist nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien des ICD-10 durch zahlreiche unterschiedliche und hartnäckige körperliche Beschwerden charakterisiert, die das vollständige und typische klinische Bild der Somatisierungsstörung nicht erfüllen.

Eine undifferenzierte Somatisierungsstörung ist nach den Forschungskriterien des ICD-10 durch folgende Merkmale definiert:

A. Die Kriterien A., C. und E. für die Somatisierungsstörung sind erfüllt, die Dauer der Störung beträgt hier jedoch nur mindestens sechs Monate.

B. Eines oder beide Kriterien B. und D. für die Somatisierungsstörung sind nur unvollständig erfüllt.

Es können folgende Unterschiede zur Somatisierungsstörung gegeben sein:

l Die Symptomatik besteht erst seit mindestens einem halben Jahr, jedoch kürzer als zwei Jahre.

l Es treten weniger als sechs Symptome auf.

l Die dramatische Schilderung der Beschwerden fehlt.

l Die Funktionsfähigkeit im familiären und sozialen Bereich ist nicht beeinträchtigt.

Die undifferenzierte Somatisierungsstörung ist nach dem ICD-10 und nach dem DSM-IV eine Restkategorie für alle nichtspezifischen somatoformen Störungen, sofern sie nicht die Kriterien einer anderen somatoformen Störung erfüllen. Es muss demnach z.B. eine hypochondrische Störung oder eine Schmerzstörung ausgeschlossen sein, nach dem ICD-10 auch eine somatoforme autonome Funktionsstörung.

Eine undifferenzierte Somatisierungsstörung unterscheidet sich von einer somatoformen autonomen Funk-tionsstörung durch das Fehlen von im Vordergrund stehenden Symptomen der autonomen (vegetativen) Erregung. Im Einzelfall kann die Differenzialdiagnose wegen deutlicher Überschneidungen schwierig sein.

3.2.3. Hypochondrische Störung

Eine hypochondrische Störung (F45.2) ist nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien des ICD-10 durch folgende Merkmale charakterisiert, wobei die zwei erstgenannten als zentrale diagnostische Merkmale anzusehen sind:

l Beharrliche Beschäftigung mit der Möglichkeit, an einer oder mehreren schweren und fortschreitenden körperlichen Krankheiten zu leiden, manifestiert durch anhaltende körperliche Beschwerden oder ständige Beschäftigung mit der eigenen körperlichen Erscheinung (Dysmorphophobie).

l Anhaltende Weigerung, den Rat und die Versicherung mehrerer Ärzte zu akzeptieren, dass den Symptomen keine körperliche Krankheit zugrunde liegt.

l Normale oder allgemeine Empfindungen werden oft als abnorm und belastend interpretiert.

l Die Aufmerksamkeit ist meist auf nur ein oder zwei Organe oder Organsysteme fokussiert (in den Forschungskriterien wird das Kriterium, dass wenigstens eine ernsthafte benennbare körperliche Krankheit als Ursache für vorhandene Symptome gefürchtet wird, zur Forderung, dass höchstens zwei schwere Krankheiten gefürchtet werden dürfen).

l Die befürchtete körperliche Krankheit oder Entstellung (im Falle einer Dysmorphophobie) kann benannt werden.

l Der Grad der Überzeugung, von einer Krankheit oder Entstellung befallen zu sein, kann ebenso schwanken wie die vorwiegende Betonung einer Erkrankung gegenüber einer anderen.

Eine hypochondrische Störung ist nach den Forschungskriterien des ICD-10 durch folgende Merkmale definiert:

A. Es liegt entweder (1) oder (2) vor.

(1) Es besteht eine mindestens sechs Monate anhaltende Überzeugung, an höchstens zwei schweren körperlichen Krankheiten zu leiden (wovon mindestens eine speziell genannt werden muss).

(2) Es besteht eine anhaltende Beschäftigung mit einer vermeintlichen Entstellung oder Missbildung (dysmorphophobe Störung).

B. Die ständigen Sorgen um die Überzeugungen und Symptome führen zu andauerndem Leiden, Beeinträchtigung des Alltagslebens und wiederholter medizinischer Abklärung und Behandlung (oder entsprechender Hilfe von Laienhelfern).

C. Die Betroffenen bezweifeln hartnäckig die medizinische Feststellung, dass keine ausreichenden organischen Ursachen für die körperlichen Symptome bzw. vermeintlichen Entstellungen vorliegen. Die ärztlichen Feststellungen wirken höchstens für einige Wochen oder unmittelbar nach einer medizinischen Untersuchung beruhigend.

D. Die Störung tritt nicht ausschließlich während einer schizophrenen oder verwandten Störung oder einer affektiven Störung auf.

Im Mittelpunkt der hypochondrischen Störung stehen übermäßige Krankheitsängste und Krankheitsüberzeugungen. Die Störung kann nach dem ICD-10 als Zweitdiagnose neben einer anderen somatoformen Störung diagnostiziert werden, d.h. zusätzlich zu einer Somatisierungsstörung, somatoformen autonomen Funktionsstörung, anhaltenden somatoformen Schmerzstörung oder Konversionsstörung.

Die hypochondrische Störung hat unter den somatoformen Störungen eine gewisse Sonderstellung inne. Das zentrale Diagnosekriterium ist nicht das bloße Vorhandensein von körperlichen Beschwerden, sondern die länger dauernde und ausgeprägte Überzeugung und Besorgnis, eine schwere körperliche Krankheit zu bekommen oder bereits zu haben.

Durch das Charakteristikum „Angst vor Krankheiten“ ist eine große Nähe zu den Angststörungen gegeben. Die hypochondrische Störung kann als Bindeglied zwischen den Angststörungen und den somatoformen Störungen angesehen werden.

Aufgrund des Umstands, dass nach dem ICD-10 jede unbegründete und trotz ärztlicher Aufklärung anhaltende körperbezogene Angst als hypochondrische Störung zu bezeichnen ist, wären zahlreiche Symptome, die als somatoforme autonome Funktionsstörung zu kodieren sind, eigentlich als hypochondrische Störung anzusehen. Eine „Herzphobie“ ist im Rahmen der diagnostischen Kriterien des ICD-10 als Widerspruch in sich zu betrachten, denn eine Phobie bezieht sich definitionsgemäß auf externe Reize und nicht auf Gegebenheiten des eigenen Körpers.

Bezieht sich die Furcht vor Krankheit primär auf eine Infektions- oder Vergiftungsgefahr, auf ärztliche Handlungen (Injektionen, Operationen usw.) oder auf medizinische Institutionen (Zahnarztpraxen, Krankenhäuser usw.), dann ist nach dem ICD-10 eine spezifische Phobie zu kodieren.

Die hypochondrischen Ängste können bezogen sein auf Körperfunktionen (z.B. Herzschlag, Schwitzen, Darmbewegungen), körperliche Bagatellbeschwerden (z.B. eine kleine Wunde, ein gelegentlicher Husten, ein Bienenstich) oder vage und mehrdeutige körperliche Empfindungen (z.B. „schmerzende Venen“, „Nervenschmerzen“).

Im Mittelpunkt der Sorgen können verschiedene Organe zu verschiedenen Zeiten oder gleichzeitig stehen oder auch nur ein bestimmtes Organ oder eine bestimmte Krankheit. Das DSM-IV nimmt keine Begrenzung der hypochondrischen Ängste auf höchstens zwei schwere Krankheiten vor, wie dies im ICD-10 der Fall ist.

Hypochondrische Ängste werden oft verstärkt durch das Lesen oder Hören von Krankheiten, durch Krankheiten in der Verwandtschaft oder Bekanntschaft oder durch Beobachtungen der Empfindungen und Vorgänge im eigenen Körper.

Hypochondrische Befürchtungen können ein häufiges Streitthema in familiärem und partnerschaftlichem Kontext sein und die sozialen Beziehungen beeinträchtigen, weil die Betroffenen ständig mit ihren eigenen Ängsten und Zuständen beschäftigt sind und oft eine besondere Rücksichtnahme auf ihren Zustand sowie eine allgemein überhöhte Zuwendung erwarten.

Die hypochondrischen Ängste können die Gedankenwelt derart einengen, dass die berufliche oder schulische Leistungsfähigkeit beeinträchtigt ist und Fehlzeiten im Beruf oder in der Schule auftreten.

Menschen mit einer Hypochondrie beschreiben dem Arzt ihre Symptome gewöhnlich sehr ausführlich und detailliert. Sie suchen oft verschiedene Ärzte auf (Doctor Shopping) und wechseln häufig den Arzt, wenn sie das Gefühl haben, nicht die richtige Untersuchung und Behandlung zu erhalten. Anfängliches überschwängliches Lob für einen bestimmten Arzt oder Psychotherapeuten („Sie sind mir als Spezialist für mein Problem empfohlen worden“) kann rasch in Enttäuschung enden („Ich sehe, Sie können mir auch nicht wirklich helfen“).

Überweisungen zu Psychiatern oder Psychotherapeuten stehen die Betroffenen oft sehr kritisch gegenüber, weil sie sich dadurch hinsichtlich ihrer körperbezogenen Ängste nicht ernst genommen fühlen. Die Arzt-Patient-Beziehung ist oft durch Frustration und Ärger auf beiden Seiten gekennzeichnet und großen Belastungen ausgesetzt.

Der Begriff der Hypochondrie ist im ICD-10 weiter gefasst als im DSM-IV. Während nach dem DSM-IV körperliche Symptome erforderlich sind, die fehlinterpretiert werden, gelten nach dem ICD-10 auch körperbezogene Ängste ohne aktuelle Beschwerden als hypochondrische Störung (z.B. AIDS- oder Krebsphobie). Körperbezogene Ängste ohne Körpersymptome gelten nach dem DSM-IV als spezifische Phobien.

Nach den ICD-10-Kriterien würden laut einer weltweiten WHO-Studie nur 0,8% der Hausarztpatienten eine Hypochondrie aufweisen (BRD: 5,4%). Das ICD-10-Forschungskriterium, dass die Betroffenen den ärztlichen Ausschluss einer organischen Ursache nicht akzeptieren können, trifft in der Praxis oft nicht zu. Dies dürfte den geringen Prozentwert erklären.

Hypochondrische Patienten äußern bei einer ärztlichen Untersuchung oft nur die aus ihrer Sicht abklärungsbedürftigen Körperbeschwerden spontan, während die dazugehörigen Überzeugungen und Befürchtungen (z.B. bezüglich AIDS, Tumor, Gehirnschlag), die ständige Beschäftigung damit, die anhaltende Selbstbeobachtung und die Todesangst erst durch nähere Befragung zum Ausdruck gebracht werden.

Eine Hypochondrie ist differenzialdiagnostisch nach vier Seiten hin abzugrenzen

l von vorübergehenden hypochondrischen Befürchtungen durch das Zeitkriterium (Dauer über 6 Monate);

l von leichteren hypochondrischen Befürchtungen durch die Auswirkungen (andauerndes Leiden, Störung des Alltagslebens, Nachsuchen um medizinische Behandlung oder Untersuchung);

l von anderen somatoformen Störungen

- durch die Konkretheit der befürchteten Erkrankung (z.B. Krebs, AIDS),

- durch das Überwiegen des Leidens an den Krankheitsängsten und Krankheitsüberzeugungen (andere Somatisierungspatienten leiden an ihren Beschwerden),

- durch das Nachsuchen um Erklärung statt um Behandlung;

l von einem hypochondrischen Wahn durch die Fähigkeit des Patienten, sich nach einer Beruhigung oder einer weiteren Untersuchung wenigstens kurzfristig von seiner Überzeugung distanzieren zu können.

Nach den Aspekten von primärer und sekundärer Symptomatik kann man zwei Arten von Hypochondrie unterscheiden:

l Primäre Hypochondrie. Die krankheitsbezogenen Ängste stehen in keinem Zusammenhang mit erlebten oder realistischerweise zu fürchtenden Krankheiten und können nicht auf eine andere, ihr übergeordnete Krankheit zurückgeführt werden. Die primäre Hypochondrie gilt im Vergleich zur sekundären Hypochondrie als die schwerere Störung und wird von manchen Fachleuten als Persönlichkeitsstörung betrachtet.

l Sekundäre Hypochondrie. Die Krankheitsängste haben sich nach einer anderen psychischen Störung (z.B. Panikstörung, Depression) oder einer körperlichen Erkrankung entwickelt, entweder der eigenen Person (oft bereits in der Kindheit, was nicht selten zu anhaltenden ängstlich-besorgten Reaktionen der Mutter geführt hat) oder – was noch häufiger der Fall ist – nach hautnahen Erfahrungen von Krankheit, Leid, Behinderung und Tod von Familienangehörigen, Verwandten oder guten Bekannten. Dies kann durch Modelllernen aufgrund guter emotionaler Beziehungen erklärt werden. Der mehrfach bestätigte Umstand „Das Leben ist immer lebensgefährlich“, wie es Erich Kästner so treffend formuliert hat, hat die Ausprägung einer sekundären Hypochondrie begünstigt. Es besteht oft eine Komorbidität von sekundärer Hypochondrie und Depression. Nach Ausschluss einer sekundären Hypochondrie ergibt sich eine viel geringere Zahl an hypochondrischen Menschen.

Nach den Aspekten von Angst und Überzeugung kann man die hypochondrischen Störungen ebenfalls in zwei Arten unterscheiden, je nachdem welcher Aspekt im Vordergrund steht:

1. Krankheitsangst (engl. illness phobia, nosophobia). Die zielgerichtete Angst, krank zu werden, hat Ähnlichkeiten mit einer phobischen Symptomatik. Die phobischen Erwartungsängste führen zu einem phobischen Vermeidungsverhalten. Arztkontakte und Auseinandersetzung mit der Thematik von Gesundheit und Krankheit werden gemieden. Typisch sind Aussagen wie „Ich darf nichts über Krankheiten lesen, sonst steigere ich mich gleich hinein.“

2. Krankheitsüberzeugung (engl. disease/illness conviction). Die Überzeugung, bereits krank zu sein, hat Ähnlichkeiten mit einer Zwangsstörung. Aufgrund der Befürchtung bereits erkrankt zu sein, erfolgen häufige Arztkontakte mit Arztwechsel („Doctor Shopping“) in der Hoffnung, endlich auf den richtigen Arzt zu stoßen, der die bislang unerkannte Krankheit entdeckt, während alle anderen Ärzte, die dazu nicht in der Lage sind, als unfähig abqualifiziert werden. Die Auseinandersetzung mit der Krankheitsthematik wird gesucht – ähnlich wie Zwangskranke vom zwangauslösenden Reiz geradezu magisch angezogen sind. Körpersymptome und Körperfunktionen werden ständig zu kontrollieren versucht (Checking Behavior). Alle verfügbaren Informationen in den Medien sowie in Büchern werden im Sinne von Beruhigungsversuchen interessiert aufgenommen. Nicht selten geben die Betroffenen an, die Gedanken an eine körperliche Erkrankung würden sich in einer Weise aufdrängen, wie dies bei einer Zwangsstörung der Fall ist. Analog zu einem Waschzwang, der vermehrt auftritt, wenn das Risiko einer Ansteckung nicht durch vorherige Vermeidung von Sozialkontakten verringert werden konnte, ist das Bedürfnis nach ärztlichen Kontrolluntersuchungen stärker, wenn bestimmten Gefahrenreizen nicht völlig ausgewichen werden kann (z.B. mehrfache AIDS-Kontrollen nach sexuellen Kontakten mit einer anderen Person als dem fixen Partner).

Die Krankheitsbefürchtungen und Krankheitsüberzeugungen wirken verhaltenssteuernd. Sie bewirken beim Betroffenen entweder ein Vermeidungsverhalten (phobischer Subtyp) oder ein Doctor Shopping und eine ständige Kontrolle von Körperfunktionen (Checking Behavior im Sinne einer Zwangsstörung).

Die Hypochondrie als Checking Behavior in Bezug auf den eigenen Körper wird oft zum „Spektrum der Zwangsstörungen“ gezählt. Die ängstlichen Kontrollen der Funktionen und der Organe des eigenen Körpers können analog zu einer Zwangsstörung als Kontrollrituale angesehen werden. Der Betroffene verspürt jedoch gewöhnlich trotz umfangreicher Kontrollen weiterhin Unsicherheit, Unruhe und Angst, sodass er zur Versicherung den Arzt aufsuchen muss. Bereits ein Telefonat kann beruhigend wirken.

Ärzte und Krankenpflegepersonal übernehmen oft – gut gemeint – dieselben langfristig schädlichen Beruhigungsversuche des Patienten, wie dies auch dessen Angehörige kurzfristig erfolgreich und langfristig vergeblich versucht haben. Je nachdem, ob die Krankheitsangst oder die Krankheitsüberzeugung im Vordergrund steht, sind unterschiedliche psychotherapeutische Strategien indiziert.

Die Diagnose einer hypochondrischen Störung gilt nach wie vor als abwertend und stigmatisierend. Die Bezeichnungen „Krankheitsängste“ oder „Gesundheitsängste“ sind aufgrund ihrer Verknüpfung mit den Angststörungen viel akzeptablere Begriffe. Das Konzept der Hypochondrie als zwanghafte körperbezogene Kontrollversuche zur Bewältigung von Krankheitsängsten deckt sich mit dem Erleben der Betroffenen und macht die Diagnose in dieser Hinsicht akzeptabler.

Die Erklärung der hypochondrischen Störung nach dem Modell einer Zwangsstörung wirkt für viele Betroffene plausibel und vermittelt ihnen oft erstmalig ein einsichtiges Modell für die typischen Verhaltensweisen (Checking Behavior oder ständige Rückversicherungsfragen wie z.B. „Sehen Sie wirklich nichts Krankhaftes?“, „Wie sicher kann ich mich darauf verlassen?“, „Wie lange nach dieser Untersuchung brauche ich mir keine Sorgen um eine Krebserkrankung zu machen?“, „Sollten wir nicht doch noch eine Kontrolluntersuchung in einem anderen Krankenhaus machen lassen?“). Auf dem Hintergrund eines akzeptablen Krankheitsverständnisses lässt sich eine effiziente Verhaltenstherapie aufbauen.

10-20% der Menschen entwickeln in bestimmten Lebensphasen passagere hypochondrische Ängste ohne Krankheitswertigkeit. 5,4% der Hausarztpatienten weisen laut einer WHO-Studie in der BRD eine Hypochondrie auf. Eine Studie in Florenz fand bei 4,5% der Hausarztpatienten eine hypochondrische Störung.

Ein Team um den amerikanischen Experten Barsky, der sich um die Erforschung der Hypochondrie große Verdienste erworben hat, fand bei Erwachsenen mit einer Hypochondrie im Vergleich zu anderen Hausarztpatienten mehr Kindheitstraumata (vor allem körperliche und sexuelle Gewalt).

Bei einer prospektiven Studie (Verlaufsstudie über den Zeitraum von 4-5 Jahren) fanden Barsky u.a. eine beträchtliche Abnahme der Hypochondrie und eine Verbesserung der Funktionsfähigkeit bei einem Drittel der Betroffenen, während zwei Drittel noch immer die Kriterien einer Hypochondrie erfüllten.

Eine hypochondrische Störung tritt bei Frauen in etwa gleicher Häufigkeitsverteilung wie bei Männern auf. Eine Hypochondrie geht oft mit anderen psychischen Störungen einher, vor allem mit Angststörungen und Depressionen. Von den hypochondrischen Patienten hatten bis zu 85% eine Angststörung und rund 50% eine Depression. In einer Wiener Studie von Bach wiesen 90% der Patienten mit einer hypochondrischen Störung die Merkmale einer Zwangsstörung auf.

Die Dysmorphophobie (F45.21) wird im ICD-10 als anhaltende Beschäftigung mit einer angenommenen Entstellung oder Missbildung definiert und als Variante einer hypochondrischen Störung angesehen.

Während eine Hypochondrie als Krankheitsangst oder -überzeugung zu definieren ist, besteht die körperdysmorphe Störung in der Angst vor körperlicher Entstellung.

Eine körperdysmorphe Störung ist nach dem DSM-IV charakterisiert durch die übermäßige Beschäftigung mit einem eingebildeten oder überbewerteten Mangel oder einer Entstellung des körperlichen Aussehens. Es besteht eine schwer korrigierbare Angst, dass der Körper oder bestimmte Teile missgebildet oder zu klein bzw. zu groß seien oder ein schlechter Schweiß- oder Mundgeruch bzw. ein unangenehmer Geruch der Geschlechts- und Ausscheidungsorgane gegeben sei. Sichtbare „Schönheitsfehler“ werden durch verschiedene Mittel (Schminke, bestimmte Kleidung usw.) zu überdecken versucht. Es dominiert das subjektive Gefühl hässlich zu sein und einen ästhetischen Mangel im äußeren Erscheinungsbild aufzuweisen, der den anderen Menschen Anlass zu Spott, Ablehnung und Verachtung geben könnte, sodass erhebliche soziale Ängste entstehen.

3.2.4. Somatoforme autonome Funktionsstörung

Eine somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3) umfasst nach den Forschungskriterien des ICD-10 – ähnlich wie nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien – folgende Merkmale:

A. Es bestehen Symptome der autonomen (vegetativen) Erregung, die von den Betroffenen einer körperlichen Krankheit in einem oder mehreren (meistens zwei) von fünf Organen oder Organsystemen zugeordnet werden, obwohl keine entsprechende körperliche Beeinträchtigung nachweisbar ist:

1. Kardiovaskuläres System: funktionelle Störungen des Herz-Kreislauf-Systems.

2. Oberer Gastrointestinaltrakt: funktionelle Störungen des Magens und der Speiseröhre (Ösophagus).

3. Unterer Gastrointestinaltrakt: funktionelle Störungen des Darmbereichs.

4. Respiratorisches System: funktionelle Störungen der Atmung.

5. Urogenitalsystem: funktionelle Störungen von Blase und Genitalbereich.

6. Sonstige Organsysteme: psychogener Schiefhals, psychogener Pruritus (Juckreiz), psychogene Dysmenorrhö, Zähneknirschen usw.

B. Es treten mindestens zwei der folgenden vegetativen Symptome auf, die die Diagnose hauptsächlich begründen (diese Beschwerden stellen objektivierbare Symptome der vegetativen Stimulation dar):

1. Herzklopfen (Palpitationen),

2. Schweißausbrüche (heiß oder kalt),

3. Mundtrockenheit,

4. Hitzewallungen oder Erröten,

5. Druckgefühl im Epigastrium (Oberbauch), Kribbeln oder Unruhe im Bauch.

C. Zusätzlich tritt noch mindestens eines der folgenden, eher unspezifischen Symptome auf (diese Beschwerden sind mehr idiosynkratisch, d.h. persönlichkeitsspezifisch, subjektiv, relativ unspezifisch und daher schwer objektivierbar):

1. Brustschmerzen oder Druckgefühl in der Herzgegend,

2. Dyspnoe (Atemnot) oder Hyperventilation,

3. außergewöhnliche Ermüdbarkeit bei leichter Anstrengung,

4. Aerophagie, Singultus oder brennendes Gefühl im Brustkorb oder Epigastrium,

5. häufiger Stuhldrang,

6. erhöhte Miktionsfrequenz oder Dysurie,

7. Gefühl der Überblähung oder Völlegefühl.

D. Es gibt keinen Nachweis einer Störung von Struktur oder Funktion der Organe oder Systeme, über die die Betroffenen klagen.

E. Die Symptome treten nicht ausschließlich in Zusammenhang mit einer Phobie, einer Panikstörung, einer affektiven Störung oder Schizophrenie auf.

Eine somatoforme autonome Funktionsstörung ist gekennzeichnet durch mindestens 3 von 12 Symptomen. Ein Zeitkriterium wird im ICD-10 nicht angeführt. Die Spezifizierung der somatoformen autonomen Funktionsstörung richtet sich nach dem Organ oder Organsystem, das nach Auffassung der Betroffenen den Ursprung ihrer Symptome darstellt, d.h. es wird auf die Sichtweise der Patienten Bezug genommen.

Im Gegensatz zu einer Somatisierungsstörung, die durch multiple, nicht auf ein Organsystem gebundene, wiederholt auftretende und häufig wechselnde körperliche Symptome charakterisiert ist, schildert der Patient bei einer somatoformen autonomen Störung die Symptome so, als ob sie auf der körperlichen Erkrankung eines bestimmten Organs oder Organsystems beruhen würden, das weitgehend oder vollständig vegetativ innerviert und kontrolliert wird, d.h. es besteht ein eindeutiger Symptomfokus.

Nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien des ICD-10 besteht bei den Betroffenen eine intensive und quälende Beschäftigung mit der Möglichkeit einer ernsthaften, aber oft (im Gegensatz zur Hypochondrie) nicht näher bezeichneten Erkrankung des genannten Organs oder Organsystems, die trotz wiederholter Erklärungen und Versicherungen der Ärzte nicht aufgegeben wird. Damit bestehen Überschneidungen mit der Hypochondrie.

Bei vielen Betroffenen bestehen psychosoziale Belastungsfaktoren, die einen Bezug zur Störung zu haben scheinen, dieser Zusammenhang ist jedoch nicht bei allen Patienten gegeben und wird auch nicht als diagnostisches Kriterium gefordert. Die somatoformen autonomen Funktionsstörungen sind großteils identisch mit der ICD-9-Diagnose „körperliche Funktionsstörungen psychischen Ursprungs“ (Kode 306).

Die Aufnahme dieser Syndrome als eigenständige Subgruppe der somatoformen Störungen in das ICD-10 stellt einen Respekt vor der langen Tradition innerhalb der inneren Medizin und der Psychosomatik dar, in der „funktionelle Syndrome“ bzw. „funktionelle Störungen“ als eigenständige Beschwerden betrachtet werden.

Die jeweiligen Störungen von Organen und Organsystemen werden von Psychosomatikern seit langem mit unterschiedlichen Bezeichnungen versehen, die die nicht organische Verursachung im Sinne einer Abgrenzung zu organisch-anatomischen Strukturläsionen zum Ausdruck bringen sollen: „funktionell“, „vegetativ“, „psychovegetativ“, „psychogen“, „organneurotisch“, „sympathikoton“, „vagoton“, „nervös“.

Die Unterteilung in verschiedene Organsysteme folgt internistischen und psychosomatischen Konzepten. Man kann zwischen einem eher allgemeinen psychovegetativen Syndrom und eher spezifischen Störungen unterscheiden.

Das allgemeine psychovegetative Syndrom besteht aus anatomisch schwer lokalisierbaren Beeinträchtigungen der körperlichen Befindlichkeit (Müdigkeit, Erschöpfung, Schlafstörung, Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Aufstoßen, Globusgefühl, Kopfdruck, Schwindel, Schwitzen, Parästhesien, Beklemmung und Druck in der Brust, Zittern, körperliche Unruhe usw.) und diffusen seelischen Beschwerden (ängstliche Gespanntheit, Nervosität, Gereiztheit, Unlust, Bedrücktheit, depressive Niedergeschlagenheit).

Die typischen organbezogenen Syndrome orientieren sich an den wichtigsten Organbereichen des Menschen:

l kardiovaskuläres System,

l oberes gastrointestinales System,

l unteres gastrointestinales System,

l respiratorisches System,

l urogenitales System.

Die Liste der möglichen körperlichen Symptome bei einer somatoformen autonomen Funktionsstörung unterscheidet sich teilweise von der Symptomliste bei einer Somatisierungsstörung, weshalb im ICD-10 eine eigene Störungsgruppe etabliert wird, während die entsprechenden Symptome im DSM-IV gewöhnlich als Ausdruck einer undifferenzierten somatoformen Störung angesehen werden.

Die Diagnose einer funktionellen Störung nach organischer Abklärung ist zwar sehr wichtig, die Aufnahme einer Störungsgruppe „somatoforme autonome Funktionsstörung“ in das ICD-10 ist jedoch wegen der fehlenden empirischen Überprüfung unter Fachleuten umstritten.

Es gibt keine Untersuchung, die die Eigenständigkeit einer derartigen Krankheitsgruppe rechtfertigen würde. Eine eindeutige Abgrenzung gegenüber der Somatisierungsstörung und der undifferenzierten Somatisierungsstörung ist zudem kaum möglich. Die Aufnahme in das ICD-10 hat Vorteile und Nachteile:

l Als Vorteil ist zu werten, dass internistisch umschriebene organzentrierte Funktionsstörungen eine direkte Entsprechung in der psychiatrischen Diagnostik erfahren und auf diese Weise eine leichte Verständigungsmöglichkeit zwischen unterschiedlich orientierten Behandlern geschaffen wird.

l Als Nachteil ist zu sehen, dass durch die Dichotomie von „organisch versus psychisch“ das früher übliche dualistische Krankheitsmodell weiter fixiert wird, wonach psychosoziale Belastungsfaktoren und psychische Probleme linear (monokausal) zu körperlichen Beschwerden führen können, wie dies vor allem in der psychoanalytischen Psychosomatik früherer Zeiten und teilweise auch jetzt noch verstanden wird. Im Gegensatz dazu sollte auf der Basis des biopsychosozialen Krankheitsverständnisses die Körper-Seele-Einheit stärker betont werden. Aus psychiatrischer Perspektive stellt das Konzept der somatoformen autonomen Funktionsstörung keinen Erkenntnisfortschritt dar. Nicht die Symptome an sich, sondern erst die Bewertung durch die Betroffenen und der Umgang damit machen die Krankheitswertigkeit im Sinne einer erheblichen Lebensbeeinträchtigung aus.

Neben dem akademisch-wissenschaftlichen Streit über die Diagnose einer somatoformen autonomen Funktionsstörung ergeben sich im klinischen Alltag viel heftigere Diskussionen darüber, welche Fachärzte – neben den Hausärzten – und welche Krankenhäuser und Spezialkliniken für die Betroffenen überhaupt zuständig sind.

Neben dem Gefühl der fachlichen Zuständigkeit geht es oft um viel handfestere Dinge, nämlich um das liebe Geld. Wer verdient an diesen Patienten zurecht und wer zu unrecht?

Sollten primär Internisten mit psychosomatischer und/oder psychotherapeutischer Zusatzausbildung oder Psychiater mit psychosomatischer und/oder psychotherapeutischer Zusatzqualifikation die eigentlichen Ansprechpartner und Behandler nach den Hausärzten sein?

Übersehen Fachärzte für innere Medizin trotz aller Zusatzausbildungen letztlich doch die möglicherweise zugrunde liegende psychiatrische Störung oder werden die Betroffenen durch die Zuweisung zu Fachärzten für Psychiatrie und psychiatrischen Fachabteilungen in Krankenhäusern nur unnötig „psychiatriert“?

Die Diagnose einer somatoformen autonomen Funktionsstörung kann durch bestimmte Zeichen erhärtet werden:

l typische Zeichen einer Hyperventilationstetanie,

l Besserung bei funktionellen kardiovaskulären Störungen unter Belastung,

l vermehrte Schmerzempfindlichkeit oder gesteigerte Kontraktilität der glatten Muskulatur des Intestinaltrakts bei einer endoskopischen Durchuntersuchung.

Differenzialdiagnostisch sind folgende Hinweise bedeutsam:

l Die Kriterien für eine bestimmte Unterform der somatoformen autonomen Funktionsstörung sind oft nicht im nötigen Ausmaß erfüllt (z.B. besteht nur die vegetative Symptomatik des Schwitzens), sodass nur eine Verdachtsdiagnose möglich ist, die im Laufe der Zeit bestätigt oder widerlegt werden muss.

l Die diagnostischen Kriterien von internistischen Fachgesellschaften für einzelne funktionelle Störungen (z.B. gastrointestinale Beschwerden) erfüllen im Hinblick auf die für die Diagnose einer somatoformen autonomen Funktionsstörung erforderlichen Zusatzsymptome nicht vollständig die Kriterien der somatoformen autonomen Funktionsstörung.

l Wenn körperliche Symptome vom Betroffenen als Angstkorrelat dargestellt werden, ist eine Angststörung zu diagnostizieren.

l Wenn die Symptome zeitlich auf das Auftreten einer Panikattacke beschränkt sind, ist die Diagnose einer Panikstörung zutreffend.

l Wenn die Symptome zu starken Vermeidungsreaktion ohne Panikattacken führen, kann zusätzlich die Diagnose einer Agoraphobie gestellt werden.

l Wenn eine Schmerzsymptomatik im Vordergrund steht, ist eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung zu diagnostizieren.

l Wenn nicht die beklagten Symptome, sondern die benannten und beobachtbaren Befürchtungen des Patienten im Vordergrund stehen, ist eine hypochondrische Störung zu diagnostizieren.

l Bei abdominellen Beschwerden ist der Ausschluss einer Nahrungsmittelallergie erforderlich.

l Eine somatoforme autonome Funktionsstörung kann auch nach dem Abheilen von ursprünglich organisch bedingten Beschwerden auftreten (z.B. nach chronisch entzündlichen Darmerkrankungen).

Die Kategorie einer somatoformen autonomen Funktionsstörung fehlt im DSM-IV, sodass bei der Dominanz eines einzelnen Symptoms (funktionelle Störung des Herzens, der Atmung, der Verdauung usw.) entweder eine undifferenzierte somatoforme Störung (Symptomdauer über 6 Monate) oder eine nicht näher bezeichnete somatoforme Störung (Symptomdauer weniger als 6 Monate) diagnostiziert werden muss.

Funktionelle Störungen machen 20-30% aller Aufnahmen in internen Abteilungen aus. Die vier häufigsten Störungsarten sind: Reizmagen (Non-ulcer-Dyspepsie), Reizdarm (Colon irritabile), Herzphobie und Hyperventilationssyndrom.

Genaue epidemiologische Daten sind wegen der noch relativ neuen Diagnosekategorie nicht möglich und werden wohl auch nicht so schnell vorliegen, bedingt durch das Fehlen der Störungsgruppe im amerikanischen Diagnoseschema DSM-IV.

3.2.4.1. Somatoforme autonome Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems

Die somatoforme autonome Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems (F45.30) umfasst im Wesentlichen die Symptomatik der Herzphobie (Synonyma: Herzneurose, Herzangstneurose, Effort-Syndrom, Da-Costa-Syndrom, neurozirkulatorische Asthenie).

Im Mittelpunkt stehen anfallsartig auftretende Herzschmerzen („Herzattacken“) bzw. herzbezogene Ängste in Verbindung mit funktionellen Herzbeschwerden oder vereinzelten Panikattacken.

3.2.4.1.1. Herzneurose (Herzphobie)

Nach den diagnostischen Kriterien des ICD-10, wonach eine Phobie eine spezifische Angst vor einem externen Reiz darstellt, ist die Bezeichnung „Herzphobie“ ein veralteter Begriff und stellt nach einer persönlichen Information von Hiller eine Variante einer hypochondrischen Störung dar. Dies trifft nach seiner Auffassung auch auf zahlreiche andere Phänomene aus dem Bereich der somatoformen autonomen Funktionsstörungen zu.

Im Falle von gleichzeitig auftretenden Panikattacken kann zusätzlich auch eine Panikstörung (F41.0) diagnostiziert werden.

Im DSM-IV wird die Herzphobie als eine Variante der Panikstörung angesehen. Unter Psychoanalytikern ist der Begriff der Herzneurose mit entsprechenden Konzepten verbreitet, zunehmend wird jedoch der Begriff der Herzphobie verwendet. Eine Herzphobie lässt sich durch folgende Merkmale charakterisieren, wie dies aufgrund der Literatur in meinem Buch „Angststörungen“ erfolgt ist:

l Anfallsartig auftretende Symptome wie bei einer Panikattacke, jedoch mit dem Schwerpunkt auf Herzsensationen: Tachykardie (bis zu 160 Herzschläge pro Minute), plötzliche Blutdrucksteigerung (bis zu 210/110 mm Hg), unregelmäßiger Herzschlag (Extrasystolen), Brennen und Hitzegefühle an der Herzspitze, Stiche, Schmerzen oder Ziehen im (linken) Brustbereich.

l Andere körperliche Symptome: Schwitzen, Hitze- oder Kältegefühle, Hyperventilationsneigung, Atemnot, Beklemmungs- und Erstickungsgefühle, Schwindelgefühle, Körpermissempfindungen (Parästhesien), Übelkeit.

l Panikartiges Todes- und Vernichtungsgefühl, bedingt durch die Symptome, die als Anzeichen einer Herzerkrankung gewertet werden.

l Ständige ängstliche Konzentration auf das Herz aus Sorge, an einer bisher nicht erkannten Herzkrankheit zu leiden, obwohl zahlreiche Untersuchungen keinen organischen Befund erbracht haben.

l Vertrauensverlust in die automatische Herzfunktion, sodass übertriebene Kontrollen erfolgen (häufiges Fühlen und Zählen des Pulses und Messen des Blutdrucks). Die ständige Konzentration auf das Herz führt zu einem abnormen Herzbewusstsein und verstärkt die Herzangst bei jeder Sensation. Bereits die angespannte, erhöhte selektive Aufmerksamkeit auf die Herztätigkeit bewirkt eine Herzfrequenzsteigerung.

l Hypochondrische Ängste, sodass bereits normale körperliche Zustände als Vorzeichen eines möglichen Herzinfarkts gewertet werden.

l Ständiges Kreisen um medizinische Sicherheitsmaßnahmen (Aufenthalt in der Nähe von medizinischen Einrichtungen, Information über ärztliche Notdienstregelungen).

l Ausgeprägte Schonhaltung, um das Herz nicht zu sehr zu belasten, was mit einem starken Vermeidungsverhalten einhergeht. Normale Belastungen (Stiegensteigen, Gartenarbeit, sportliche Betätigung, Geschlechtsverkehr mit der Partnerin usw.) werden wegen der befürchteten Überlastung des Herzens oft vermieden. Herzphobiker schonen sich mehr, als selbst Patienten nach einem Herzinfarkt zur Schonung geraten wird.

l Einbeziehung der Familienmitglieder in die Herzängste und die krankheitsbezogene Lebensweise, sodass die Wohnung wie ein Sanatorium wirkt. Die Angehörigen verstärken die Krankheitsfixierung, wenn sie ein derartiges Schonklima fördern.

l Anklammern an die engsten Familienmitglieder, vor allem an den Partner, der oft Sicherheit und unbedingte Geborgenheit in einem Leben vermitteln soll, das häufig von frühen Verlusterlebnissen geprägt ist. Herzphobiker neigen zu symbiotischen Beziehungsmustern und erleben jede Verunsicherung in der Partnerbeziehung mit starken Ängsten. Nur die ständige Anwesenheit des Partners wirkt beruhigend.

l Häufiges Aufsuchen von Internisten und nicht von Psychiatern, weil sich die Betroffenen körperlich und nicht psychisch krank fühlen.

Je nach Art und Intensität der herzbezogenen Ängste kann man drei Gruppen von Herzphobikern unterscheiden:

l Herztod-Phobiker. Sie erleben Panikattacken und eine Angstüberflutung.

l Herztod-Hypochonder. Sie erleben keine Angstdurchbrüche, sondern leiden unter der subjektiven Gewissheit, einen Herztod zu erleiden. Die Mitteilung, dass das Herz gesund ist, wirkt nicht beruhigend. Wegen der Angst vor einem Herztod werden häufige Herzuntersuchungen gewünscht.

l Herz-Hypochonder. Sie sorgen sich ständig um ihr Herz.

Menschen mit einer Herzphobie stellen eine relativ große Patientengruppe dar:

l 10-15% aller Patienten einer Allgemeinarztpraxis klagen über funktionelle Herzbeschwerden.

l Bei 20-25% von 16332 Patienten der Deutschen Klinik für Diagnostik in Wiesbaden ergab sich von der Symptomatik her der Verdacht auf eine Herzneurose.

l 10,7% von 552 Patienten, die mit der Verdachtsdiagnose „Herzinfarkt“ auf eine Intensivstation aufgenommen wurden, hatten eine Herzphobie.

l Bei 4% von 7150 Notaufnahme-Patienten einer Berliner Klinik wurde eine Herzphobie diagnostiziert.

l 20-30% der stationären Aufnahmen in internistischen Abteilungen erfolgen wegen funktioneller, psychosomatischer oder psychiatrischer Störungen. Viele Patienten leiden unter somatisierten Ängsten (z.B. Herzphobie, Hyperventilationssyndrom) oder unter einer Depression mit somatischen Symptomen.

l Nach amerikanischen Studien sind bis zu 50% der Patienten mit Brustschmerzen und negativem Koronarangiogramm Panikpatienten („Herztod-Phobiker“).

3.2.4.1.2. Sonstige funktionelle kardiovaskuläre Störungen

Neben der Herzphobie sind folgende eher isolierte funktionelle kardiovaskuläre Symptome zu erwähnen, die durch emotionale Faktoren bewirkt werden, was den Betroffenen entweder nicht bewusst ist oder nicht glaubhaft erscheint, sodass sie immer wieder nach einer organischen Verursachung suchen:

1. Hypertone Regulationsstörung (Situationshypertonie). Durch psychische Faktoren kann der Blutdruck immer wieder erhöht sein, im Rahmen einer 24-Stunden-Blutdruckmessung findet sich jedoch ein normales Blutdruckprofil mit einem Tagesmittel unter 140 mm Hg.

2. Funktionelle Herzrhythmusstörung. Durch das vegetative Nervensystem bzw. durch die Katecholamine kann die normale Automatik des Sinusknotens so verändert werden, dass Symptome wie Herzklopfen, Herzstolpern, Herzjagen, Herzrasen, Pulsation bis zum Hals und Aussetzen des Pulses auftreten. Die beiden wichtigsten Funktionsstörungen sind Störungen der Herzfrequenz (Tachykardie: mehr als 100 Schläge/Minute) und unregelmäßiger Herzschlag (supraventrikuläre Arhythmie).

3. Sympathikovasaler Anfall. Eine psychisch bedingte Unruhe und Anspannung (Stress, Wut, Ärger, Schlafmangel usw.) führt plötzlich zu Tachykardie (120-160 Herzschläge/Minute) und Bluthochdruck (Werte bis 200/110 mm Hg), häufig in Verbindung mit Hyperventilationsneigung, Schweißausbruch und Todesangst.

4. Vagovasale Synkope. Eine Synkope (Synonyma: Ohnmacht, Faint, vagovasaler Anfall, vagovasales Syndrom) ist ein orthostatischer Kollaps mit einem kurz andauernden Bewusstseinsverlust oder einer Bewusstseinstrübung in Verbindung mit Schwindelgefühlen und einem Erschöpfungsgefühl. Wegen der Bedeutung erlebter oder befürchteter Synkopen, die bei den Betroffenen oft mit der Angst vor einem bevorstehenden Herzinfarkt in Verbindung stehen, wird auf diese Symptomatik näher eingegangen. Bei einer Synkope sinken Blutdruck und Herzfrequenz in einer Weise ab (Blutdruck zwischen 60 und 55 mm Hg), dass die Gehirndurchblutung vermindert und eine kurzfristige Bewusstlosigkeit bewirkt wird. Blässe, Schweißausbruch, Schwindelgefühle und unregelmäßige Atmung können erste Anzeichen dieser Entwicklung sein. Im Rahmen einer Schreckreaktion kommt es zu einer Fluchtbereitschaft mit einer Mehrblutung der Muskulatur, wobei der Fluchtreflex zentral gehemmt wird, sodass das Blut in der Muskulatur verbleibt und der verminderte Rückstrom des Blutes zum Herzen eine Abnahme des Herzzeitvolumens und eine Mangeldurchblutung bewirkt. Bei Chronifizierung einer körperbezogenen Symptomatik besteht oft aufgrund ständiger Verspannungen (z.B. im Schulter-Nacken-Bereich) eine unangenehme Schwindelsymptomatik, die von vielen Betroffenen im Lichte früherer Erfahrungen als Kreislaufschwindel interpretiert wird, obwohl seit langem ein normaler Blutdruck oder ein medikamentös stabilisierter Blutdruck (bei Hypertonie) besteht. Verspannungsbedingte Schwindelzustände sind als Koordinationsstörung des Körpers zu verstehen (gesteuert vom obersten Koordinationssystem im Hirnstamm).

3.2.4.2. Somatoforme autonome Funktionsstörung des oberen Gastrointestinaltrakts

Das ICD-10 unterscheidet zwischen somatoformen Funktionsstörungen des oberen Gastrointestinaltrakts (Speiseröhre und Magen) und des unteren Gastrointestinaltrakts (Darm).

Die in der inneren Medizin übliche Diagnose der funktionellen Störung eines bestimmten Organs (z.B. funktionelle Dyspepsie, Colon irritabile) entspricht wegen des häufigen Fehlens bestimmter anderer erforderlicher Symptome nicht exakt den Kriterien einer somatoformen autonomen Funktionsstörung. Bei somatoformen Störungen ist nicht nur das Auftreten von Symptomen, sondern auch deren Bewertung relevant.

Nach den diagnostischen Kriterien einer multinationalen Konsensus-Konferenz in Rom („Rom-Kriterien“), auf die bei der folgenden Darstellung häufig Bezug genommen wird, werden seit Anfang der 90er-Jahre sechs Gruppen von funktionellen Störungen des Gastrointestinaltrakts mit bestimmten Untergruppen unterschieden, wobei die Symptome nachweislich ohne (ausreichende) strukturelle, organische oder biochemische Ursachen auftreten und seit mindestens drei Monaten bestehen müssen:

1. Funktionelle Störungen des Ösophagus (Speiseröhre)

l Globusgefühl (Fremdkörpergefühl im Hals)

l Ruminationssyndrom („Wiederkäuen“)

l Funktionelle Dysphagie (Schluckstörung)

l Funktionelle Brustschmerzen vermutlich ösophagealen Ursprungs

l Funktionelles Sodbrennen

2. Funktionelle Störungen des Magens

l Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen)

- Dyspepsie, ähnlich einer Ulkuserkrankung

- Dyspepsie, ähnlich einer Motilitätsstörung

- Dyspepsie, ähnlich einer Refluxstörung

- Unspezifische Dyspepsie

l Aerophagie (Luftschlucken)

3. Funktionelle Darmstörungen

l Irritabler Darm (Colon irritabile)

l Funktionelle Obstipation (Verstopfung)

l Funktionelle Diarrhö (Durchfall)

l Funktionelle abdominale Blähungen

l Unspezifische funktionelle Darmstörungen

4. Chronische abdominelle Schmerzen

l Funktionelles abdominelles Schmerzsyndrom

l Unspezifizierte funktionelle abdominelle Schmerzen

5. Funktionelle Gallenstörung

l Gallenblasendysfunktion

l Spinkter-oddi-Dysfunktion

6. Anorektale funktionelle Störungen

l Funktionelle Inkontinenz

l Funktionelle anorektale Schmerzen

- Levator-ani-Syndrom (Schmerzen im Enddarm- und Steißbereich)

- Proctalgia fugax (anfallsweise krampfartige Afterschmerzen)

l Erschwerte Defäkation (Dyschezie)

- Beckenboden-Dyssynergie

- Dysfunktion des Sphincter anus internus

l Unspezifizierte funktionelle anorektale Störungen

Die genannten Störungen und ihre Kriterien sollten zukünftig stärker bei der Diagnostik nach dem ICD-10 berücksichtigt werden.

Wenn diese Störungen selbständig und nicht im Rahmen eines Symptomenkomplexes wie bei der Somatisierungsstörung auftreten, sind

l die Störungsgruppe 2 (Magen) und die Störungsgruppe 1 (Speiseröhre) als somatoforme autonome Funktionsstörungen des oberen Gastrointestinaltakts,

l die Störungsgruppe 3 (Darm) als somatoforme autonome Funktionsstörungen des unteren Gastrointestinaltakts,

l die Störungsgruppe 4 (chronische abdominelle Schmerzen) und die funktionellen anorektalen Schmerzen der Störungsgruppe 6 als somatoforme Schmerzstörung und

l verschiedene Beschwerden der Störungsgruppe 6 (funktionelle Inkontinenz) als sonstige somatoforme Störung zu kodieren,

l die Störungsgruppe 5 (funktionelle Gallenstörung) stellt dagegen ein umstrittenes Konzept dar.

Bei vielen gastrointestinalen Störungen besteht neben den Veränderungen der gastrointestinalen Motilität eine Herabsetzung der Schmerzschwelle an den verschiedenen Orten des Gastrointestinaltrakts. Es ist eine spezifische Empfindlichkeit im Gastrointestinaltrakt (Hyperalgesie) und nicht eine generell erhöhte Schmerzempfindlichkeit vorhanden. Jeder dritte bis vierte Bürger in der westlichen Welt leidet unter ungeklärten gastrointestinalen Funktionsstörungen. Nach konservativen Schätzungen leiden 5% der Hausarztpatienten unter funktioneller Dyspepsie oder Reizdarmproblemen. 30% der Betroffenen werden zu weiterführenden Untersuchungen an Fachärzte überwiesen.

Eine Studie im Kanton Zürich in den 80er-Jahren ergab deutliche Zusammenhänge zwischen funktionellen Magenbewerden und dem Ausmaß von Depressivität, Aggressivität und Ängstlichkeit. Nach zahlreichen Studien spielen Angst, Depressivität und Krankheitsverhalten eine zentrale Rolle bei der Ausprägung der Störung.

Es besteht allgemeine Übereinstimmung darüber, dass psychische Gegebenheiten und psychosoziale Belastungsfaktoren Art und Ausmaß gastrointestinaler Beschwerden erheblich bestimmen, jedoch keineswegs ausschließlich bewirken müssen.

Gastrointestinale Funktionsstörungen sind im Zeitverlauf nicht stabil. Patienten mit einer Reizdarmsymptomatik können später eine funktionelle Dyspepsie entwickeln bzw. unter einer entsprechenden Komorbidität leiden. Die somatoformen Funktionsstörungen des oberen Gastrointestinaltrakts (F45.31) werden im Folgenden näher dargestellt.

3.2.4.2.1. Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen)

Eine funktionelle Dyspepsie (Synonyma: Reizmagen, funktionelle Oberbauchbeschwerden, Magenneurose) – englisch „non-ulcer-dyspepsia“ – besteht aus mindestens drei Monate andauernden Beschwerden oder Schmerzen im (bevorzugt linksseitigen oder mittleren) Oberbauch ohne (ausreichende) organische Ursache, z.B. Oberbauchschmerzen, Druck- und Völlegefühl im Oberbauch, nicht-saures Aufstoßen, vorzeitiges Sättigungsgefühl und Appetitmangel, Übelkeit, Brechreiz und Sodbrennen. 30% der Bevölkerung leiden unter einem Reizmagen (ein Drittel geht zum Arzt).

Nach den Rom-Kriterien werden fünf Formen von funktioneller Dyspepsie unterschieden:

1. Dyspepsie, ähnlich einer Ulkuserkrankung

2. Dyspepsie, ähnlich einer Motilitätsstörung

3. Dyspepsie, ähnlich einer Refluxstörung

4. Aerophagie (Luftschlucken)

5. unspezifische Dyspepsie

3.2.4.2.1.1. Eine Dyspepsie, ähnlich einer Ulkuserkrankung, besteht aus mindestens drei der folgenden Symptome, wobei der obere Abdominalschmerz dominierend ist:

1. Der Schmerz ist im Epigastrium lokalisiert (eventuell nur an einer kleinen Stelle).

2. Der Schmerz nimmt durch Nahrungsaufnahme oft ab (über 25% im Zeitablauf).

3. Der Schmerz wird häufig gelindert durch Antacida und/oder H₂-Blocker.

4. Der Schmerz tritt oft vor Mahlzeiten oder bei Hunger auf.

5. Der Schmerz kann den Betroffenen manchmal aus dem Schlaf aufwecken.

6. Der Schmerz ist periodisch mit Remission und Rückfällen (Phasen von mindestens zwei Wochen ohne Schmerz wechseln sich ab mit Phasen von Wochen bis Monaten mit Schmerz).

3.2.4.2.1.2. Eine Dyspepsie, ähnlich einer Motilitätsstörung, besteht aus Beschwerden im oberen Abdomen, wobei Schmerz nicht das dominierende Symptom ist. Die Beschwerden sind chronisch und bestehen aus mindestens drei der folgenden Symptome:

1. frühzeitiges Sättigungsgefühl,

2. postprandiales Völlegefühl (nach der Mahlzeit),

3. Übelkeit vor allem am Morgen,

4. wiederkehrender Würgereiz und/oder Erbrechen,

5. Flatulenz,

6. Aufstoßen,

7. Blähungsgefühl im oberen Abdomen ohne sichtbare Blähungen im Abdomen,

8. die Beschwerden im oberen Abdomen werden durch Nahrung verstärkt.

3.2.4.2.1.3. Eine Dyspepsie, ähnlich einer Refluxstörung, besteht aus einer Kombination von funktioneller Dyspepsie und Sodbrennen bzw. saurem Aufstoßen. Sodbrennen und Säurereflux allein machen noch keine Dyspepsie aus. Typisch sind folgende Symptome:

1. susternale oder epigastrische Bechwerden oder Sodbrennen,

2. brennende epigastrische Schmerzen,

3. Aufstoßen von Magensaft oder Essen,

4. Mahlzeiten, heiße Getränke oder Wechsel der Körperposition verschlimmern die Beschwerden.

Funktionelles Sodbrennen besteht aus Episoden von retrosternalem Brennen (hinter dem Brustbein) ohne Entzündung der Speiseröhre und ohne organisch bedingtem Reflux bei der 24-Stunden-pH-Messung. Die Beschwerden treten meist tagsüber in Wellen auf und umfassen Rülpsen, Regurgitation (Wiederkäuen) oder dyspeptische Beschwerden (obere abdominelle Symptome, Blähungen, frühes Sättigungsgefühl, Übelkeit).

3.2.4.2.1.4. Eine Aerophagie (Luftschlucken) ist durch folgende Symptome charakterisiert, die über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten auftreten müssen:

1. postprandiales oder stressinduziertes Luftschlucken,

2. Blähungen und Aufstoßen,

3. häufiges „trockenes“ und lautes Schlucken,

4. Vorwärtsbewegung des Halses beim Schlucken.

Wiederholtes Rülpsen soll die abdominellen Spannungen oder Blähungen (Meteorismus) verringern. Das Rülpsen bringt nur eine vorübergehende Erleichterung, weil weniger Luft herausbefördert wird als vorher geschluckt wurde. Luftschlucken ist eine Sonderform einer funktionellen Schluckstörung und tritt oft bei zu hastigem Essen auf. Bei jedem Schluckakt werden 1-2 ml Luft, bei flüssiger Nahrung 10-15 ml Luft geschluckt. 3-4 Rülpser nach der Mahlzeit sind normal. Vermehrtes Luftschlucken ist den Betroffenen gar nicht bewusst und wird erst an den Folgen erlebt. Aufstoßen und Blähungen bewirken ein Gefühl des Unwohlseins. Bei vermehrtem Luftschlucken lässt sich radiologisch im Magen eine vermehrte Gasfüllung feststellen (Magenblase). 50-70% einer gastrointestinalen Gasansammlung soll durch Luftschlu